Trang 4 — Biểu mẫu & mẫu đơn 2026 — tải Word, soạn online

BIỂU SỐ 4.2. ĐIỀU CHỈNH TÊN ĐOẠN ĐƯỜNG TẠI MỘT SỐ

VỊ TRÍ TUYẾN ĐƯỜNG THUỘC BẢNG 5.9 - HUYỆN MỘC CHÂU

(Kèm theo Quyết định số 19/2023/QĐ-UBND ngày 27/6/2023 của UBND tỉnh)

STT	Tên trước điều chỉnh	Tên sau điều chỉnh
B	ĐẤT Ở TẠI NÔNG THÔN
VI	Đường ranh giới xã Đông Sang đi rừng thông bản Áng
4	Từ nhà văn hóa bản Búa đến đi cổng Công ty TaKii	Từ hết đất thị trấn Mộc Châu đi đến Công ty TaKii

Mẫu chuẩn

Mẫu ĐIỀU CHỈNH TÊN ĐOẠN ĐƯỜNG TẠI MỘT SỐ

Mẫu số 4.2 Đất đai Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 27/06/2023

Quyết định 19/2023/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 19/2023/QĐ-UBND

BIỂU SỐ 4.1- BỔ SUNG GIÁ ĐẤT CÁC VỊ TRÍ, TUYẾN ĐƯỜNG THUỘC BẢNG 5.9 - HUYỆN MỘC CHÂU

(Kèm theo Quyết định số 19/2023/QĐ-UBND ngày 27/6/2023 của UBND tỉnh)

ĐVT: 1000 đồng/m²

STT	Tuyến đường	Giá đất
STT	Tuyến đường	Vị trí 1	Vị trí 2	Vị trí 3	Vị trí 4	Vị trí 5
A	ĐẤT Ở TẠI ĐÔ THỊ
A1	Thị trấn Mộc Châu
-	Tuyến đường khu đất đấu giá Bế Văn Đàn, tiểu khu 1, thị trấn Mộc Châu	1.750	985	650	400	300
-	Từ thửa đất số 36, tờ bản đồ 30 đến hết đất thửa đất số 75, tờ bản đồ số 30 (tiểu khu 1, thị trấn Mộc Châu)	4.500	2.500	1.850	1.050	800
-	Các tuyến đường nội thị khu Trung tâm Hành chính mới (quy hoạch 34,5 m)	5.500	3.300	2.500	1.650	1.100
-	Các tuyến đường nội thị khu Trung tâm Hành chính mới (quy hoạch 21,5 m)	4.800	2.880	2.174	1.440	960
-	Các tuyến đường nội thị khu Trung tâm Hành chính mới (quy hoạch 15,5 m)	3.400	1.700	1.223	810	540
-	Các tuyến đường nội thị khu Trung tâm Hành chính mới (quy hoạch 13,5 m)	3.200	1.680	1.185	780	520
-	Các tuyến đường khu dân cư 224 cũ (đường vào Trung tâm Văn hoá huyện, tiểu khu 8, thị trấn Mộc Châu)	5.300	3.180	2.390	1.590	1.060
A2	Thị trấn Nông trường Mộc Châu
-	Tuyến đường khu đất quy hoạch đấu giá tiểu khu 32, thị trấn Nông trường Mộc Châu (khu nhà ở Thảo Nguyên)	2.500	1.500	1.000	750	450
-	Từ ngã tư Kho Muối phạm vi 100 m qua mỏ đá Thanh Thi đến đất Ban Quản lý khu Du lịch Mộc Châu (hướng ra ngã tư Bó Bun)	2.100	1.580	1.050	700	420
B	ĐẤT Ở TẠI NÔNG THÔN
VII	Các tuyến đường tại các xã
2	Xã Đông Sang
-	Tuyến đường quy hoạch khu đất đấu giá Hội Thọ bản Tự Nhiên, xã Đông Sang	3.600	1.150

Mẫu chuẩn

Mẫu BỔ SUNG GIÁ ĐẤT CÁC VỊ TRÍ, TUYẾN ĐƯỜNG THUỘC BẢNG 5.9 - HUYỆN MỘC CHÂU

Mẫu số 4.1 Đất đai Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 27/06/2023

Quyết định 19/2023/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 19/2023/QĐ-UBND

BIỂU SỐ 03: BỔ SUNG GIÁ ĐẤT CÁC VỊ TRÍ, TUYẾN ĐƯỜNG THUỘC BẢNG 5.7 - HUYỆN MAI SƠN

(Kèm theo Quyết định số 19/2023/QĐ-UBND ngày 27/6/2023 của UBND tỉnh)

ĐVT: 1000 đồng/m²

STT	Tuyến đường	Giá đất
STT	Tuyến đường	Vị trí 1	Vị trí 2	Vị trí 3	Vị trí 4	Vị trí 5
B	ĐẤT Ở TẠI NÔNG THÔN
B1	ĐẤT Ở TẠI KHU DÂN CƯ VEN ĐÔ, KHU CÔNG NGHIỆP, ĐẦU MỐI GIAO THÔNG, TRỤC ĐƯỜNG GIAO THÔNG, CHÍNH, KHU THƯƠNG MẠI, KHU DU LỊCH
1	Từ ngã ba đấu nối đường Quốc lộ 6 cũ với đường Quốc lộ 6 tuyến tránh thành phố Sơn La qua địa phận huyện Mai Sơn + 50 m đi theo hướng Quốc lộ 6 tuyến tránh thành phố Sơn La qua địa phận huyện Mai Sơn đến hết địa phận bản Nà Hạ 2, xã Chiềng Mung (từ Km 290 + 380 m đến Km 291 + 160 m)	4.700	2.800	2.000	1.400	940
2	Từ ngã tư Quốc lộ 6 tuyến tránh thành phố Sơn La qua địa phận huyện Mai Sơn giao Quốc lộ 4G + 200 m đi về phía bản Nà Hạ 2 hướng đi huyện Mai Sơn + 200 m hướng đi huyện Thuận Châu (từ Km 291 + 935 đến Km 292 + 410)	5.000	3.000	2.250	1.500	1.000
3	Từ ao cạn địa phận xã Chiềng Ban (bản Hợp Ba Văn Tiến) đến hết địa phận huyện Mai Sơn (từ Km 293 + 470 đến Km 295 + 860)	4.500	2.700	2.000	1.350	900

Mẫu chuẩn

Mẫu BỔ SUNG GIÁ ĐẤT CÁC VỊ TRÍ, TUYẾN ĐƯỜNG THUỘC BẢNG 5.7 - HUYỆN MAI SƠN

Mẫu số 03 Đất đai Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 27/06/2023

Quyết định 19/2023/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 19/2023/QĐ-UBND

BIỂU SỐ 2.2. ĐIỀU CHỈNH TÊN ĐOẠN ĐƯỜNG TẠI MỘT SỐ

VỊ TRÍ TUYẾN ĐƯỜNG THUỘC BẢNG 5.5 - HUYỆN SÔNG MÃ

(Kèm theo Quyết định số 19/2023/QĐ-UBND ngày 27/6/2023 của UBND tỉnh)

STT	Tên trước điều chỉnh	Tên sau điều chỉnh
A	ĐẤT Ở TẠI ĐÔ THỊ
I	Các trục đường chính
16	Đường Nguyễn Du (đoạn từ UBND thị trấn đến nhà văn hóa tổ dân phố 8, 9)	Phố Nguyễn Du (từ UBND thị trấn đến nhà văn hóa tổ dân phố 4 và từ đầu nhà ông Nguyễn Mạnh Hà đến điểm cuối là nhà ông Dương Quốc Viên)
B	ĐẤT Ở TẠI NÔNG THÔN
I	ĐẤT Ở TẠI KHU DÂN CƯ VEN ĐÔ, KHU CÔNG NGHIỆP, ĐẦU MỐI GIAO THÔNG, TRỤC ĐƯỜNG GIAO THÔNG, CHÍNH, KHU THƯƠNG MẠI, KHU DU LỊCH
13	Xã Mường Hung
-	Từ đầu cầu treo đến hết nhà ông Dũng	Từ đầu cầu treo đến hết nhà ông Huy Phương
-	Đường Nà Hạ - Mường Hung	Đường Tỉnh lộ 115 (T115)
-	Từ đầu cầu cứng (bản Cương Chính) đến đường Nà Hạ - Mường Hung	Từ đầu cầu cứng (bản Cương Chính) đến đường T115

Mẫu chuẩn

Mẫu ĐIỀU CHỈNH TÊN ĐOẠN ĐƯỜNG TẠI MỘT SỐ

Mẫu số 2.2 Đất đai Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 27/06/2023

Quyết định 19/2023/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 19/2023/QĐ-UBND

BIỂU SỐ 2.1- BỔ SUNG GIÁ ĐẤT CÁC VỊ TRÍ, TUYẾN ĐƯỜNG THUỘC BẢNG 5.5 - HUYỆN SÔNG MÃ

(Kèm theo Quyết định số 19/2023/QĐ-UBND ngày 27/6/2023 của UBND tỉnh)

ĐVT: 1000 đồng/m²

STT	Tuyến đường	Giá đất
STT	Tuyến đường	Vị trí 1	Vị trí 2	Vị trí 3	Vị trí 4	Vị trí 5
A	ĐẤT Ở TẠI ĐÔ THỊ
1	Từ đầu cầu cứng tổ dân phố 5 đến vị trí 1 đường Lê Hồng Phong và vị trí 1 đường Lò Văn Giá	9.470	5.680	4.260	2.840
B	ĐẤT Ở TẠI NÔNG THÔN
I	ĐẤT Ở TẠI KHU DÂN CƯ VEN ĐÔ, KHU CÔNG NGHIỆP, ĐẦU MỐI GIAO THÔNG, TRỤC ĐƯỜNG GIAO THÔNG, CHÍNH, KHU THƯƠNG MẠI, KHU DU LỊCH
1	Xã Nà Nghịu
	Quy hoạch chi tiết xây dựng tỷ lệ 1/500 khu phía tây Sông Mã - thị trấn Sông Mã, khu 6 và khu 9 huyện Sông Mã
1.1	Đường Hùng Vương (từ ngã ba đường Hoàng Văn Thụ Km 90 + 200 Quốc lộ 4G đến Cầu treo cũ)	6.000
1.2	Đường Lê Thái Tông	2.800
1.3	Phố Phạm Văn Đồng	2.400
1.4	Phố Lý Nam Đế	2.400
1.5	Đường Nguyễn Huệ	2.400
1.6	Phố An Dương Vương	2.400
2	Quy hoạch chi tiết tỷ lệ 1/500 khu đô thị Hưng Mai
2.1	Đường Hùng Vương (đoạn từ Cầu treo cũ đến ngã tư giao với đường quy hoạch 21 m)	7.000
2.2	Đường Võ Nguyên Giáp	7.000
3	Xã Chiềng Khương
	Tuyến đường tuần tra biên giới từ ngã ba bản Cỏ đến hết đất nhà ông Quàng Văn Vui - bản Cỏ	250	200	150	130	100
II	ĐẤT CỤM XÃ, TRUNG TÂM XÃ
1	Xã Mường Cai
1.1	Từ đỉnh dốc kéo đỉnh chỗ nhà ông Kha Văn Ứng đến h

Mẫu chuẩn

Mẫu BỔ SUNG GIÁ ĐẤT CÁC VỊ TRÍ, TUYẾN ĐƯỜNG THUỘC BẢNG 5.5 - HUYỆN SÔNG MÃ

Mẫu số 2.1 Đất đai Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 27/06/2023

Quyết định 19/2023/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 19/2023/QĐ-UBND

BIỂU SỐ 1.2- ĐIỀU CHỈNH TÊN ĐOẠN ĐƯỜNG TẠI MỘT SỐ

VỊ TRÍ TUYẾN ĐƯỜNG THUỘC BẢNG 5.1 - THÀNH PHỐ SƠN LA

(Kèm theo Quyết định số 19/2023/QĐ-UBND ngày 27/6/2023 của UBND tỉnh)

STT	Tên trước điều chỉnh	Tên sau điều chỉnh
B	ĐẤT Ở TẠI NÔNG THÔN
VI	Trung tâm các xã
1	Từ đường Quốc lộ 6 đến hết đất của trụ sở UBND xã Chiềng Cọ; Chiềng Đen, đường đến các bản (trừ mục 1 và mục 2 ghi trên)	Từ đường Quốc lộ 6 đến hết đất Trung tâm bản Pảng xã Chiềng Đen

Mẫu chuẩn

Mẫu ĐIỀU CHỈNH TÊN ĐOẠN ĐƯỜNG TẠI MỘT SỐ

Mẫu số 1.2 Đất đai Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 27/06/2023

Quyết định 19/2023/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 19/2023/QĐ-UBND

BIỂU SỐ 01.1. BỔ SUNG GIÁ ĐẤT CÁC VỊ TRÍ, TUYẾN ĐƯỜNG
THUỘC BẢNG 5.1 - THÀNH PHỐ SƠN LA

(Kèm theo Quyết định số 19/2023/QĐ-UBND ngày 27/6/2023 của UBND tỉnh)

ĐVT: 1000 đồng/m²

STT	Tuyến đường	Giá đất
STT	Tuyến đường	Vị trí 1	Vị trí 2	Vị trí 3	Vị trí 4	Vị trí 5
A	ĐẤT Ở TẠI ĐÔ THỊ
I	Phường Chiềng An
1	Từ kè suối Nậm La đến ngã ba bãi đá đô thị cũ	5.500	3.000	2.000	1.500	1.000
II	Phường Quyết Tâm
1	Đường quy hoạch khu dân cư mới tổ 5 phường Quyết Tâm đường quy hoạch rộng từ 10 - 11,5 m	4.500	3.000
III	Phường Chiềng Sinh
1	Từ Km 291 + 160 m giáp địa phận xã Chiềng Mung đến Km 291 + 935 m tổ 17 phường Chiềng Sinh	4.700	2.800	2.000	1.400	1.000
2	Từ Km 292 + 410 m giáp địa phận xã Chiềng Mung huyện Mai Sơn đến Km 293 + 470 m thuộc tổ 7 phường Chiềng Sinh	4.500	2.500	2.000	1.400	1.000
3	Từ Km 295 + 860 m giáp địa phận xã Chiềng Ban huyện Mai Sơn đến Km 297 giáp địa phận xã Hua La	5.000	2.800	2.000	1.400	1.000
4	Từ Km 297 + 860 m giáp địa phận xã Hua La đến Km 298 + 800 m giáp địa phận phường Chiềng Cơi	4.500	2.500	2.000	1.400	1.000
IV	Phường Chiềng Cơi
1	Từ Km 298 + 800 m hướng đi Thuận Châu đến hết địa phận phường Chiềng Cơi	4.500	2.500	2.000	1.400	1.000
2	Từ hết đất hạ tầng khu dân cư số 1A (quy hoạch khu đô thị phía Tây Nam thành phố) đường 31m đến ngã tư giao với đường Văn Tiến Dũng	14.500	10.000
V	Phường Tô Hiệu
1	Đường từ ngã tư đường Hoàng Quốc Việt đi trụ sở HĐND-UBND tỉnh đến đường Nguyễn Văn Linh		9.000	5.400
2	Đường từ ngã tư bản Mé Ban qua cầu Coóng Nọi đến đường Nguyễn Văn Linh		7.400	4.500
B	ĐẤT Ở TẠI NÔNG THÔN

Mẫu chuẩn

Mẫu BỔ SUNG GIÁ ĐẤT CÁC VỊ TRÍ, TUYẾN ĐƯỜNG THUỘC BẢNG 5.1 - THÀNH PHỐ SƠN LA

Mẫu số 01.1 Đất đai Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 27/06/2023

Quyết định 19/2023/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 19/2023/QĐ-UBND

Biểu số: 06

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.........ngày....... tháng..... năm 200....

BIÊN BẢN CÔNG KHAI

Giá trị bồi thường, hỗ trợ GPMB của các hộ gia đình

Dự án di dân tái định cư thuỷ điện Sơn La

( Công khai lần 2, sau thẩm định )

Bản, Tổ.... ........................ Xã, Phường...................... Huyện.....................

Căn cứ vào kết quả thẩm định phương án bồi thường, hỗ trợ đất đai, tài sản, hoa màu của các hộ diện bồi thường, hỗ trợ di dân TĐC; Hội đồng bồi thường, hỗ trợ và tái định cư huyện....... công khai ( và được niêm yết tại............), giá trị bồi thường, hỗ trợ của các hộ như sau:

Số TT	Họ và tên	Nội dung	ĐV Tính	Số lượng	Đơn giá	Thành tiền
1	Nguyễn Văn A	Tổng số tiền BT, HT
		Đất ở
		Đất nông, lâm nghiệp
		Nhà xây cấp 3
		Nhà bếp xây tường 110
		.....
		Cây A đã cho quả 5 năm
		Hỗ trợ....
		Hỗ trợ.......

Mẫu chuẩn

Mẫu số 06 - Quyết định 15/2007/QD-UBND

Mẫu số 06 Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 01/06/2007

Quyết định 15/2007/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 15/2007/QĐ-UBND

Biểu số: 04

UBND huyện, thị xã·.......

HỘI ĐỒNG BỒI THƯỜNG, HT,TĐC

Số: /BB- AG

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.........ngày....... tháng.....năm 200....

PHIẾU TÍNH GIÁ TRỊ BỒI THƯỜNG, HỖ TRỢ VỀ ĐẤT ĐAI,

TÀI SẢN, CÂY CỐI HOA MÀU CỦA HỘ ĐỂ LẬP PHƯƠNG ÁN

TRÌNH PHÊ DUYỆT BỒI THƯỜNG, HỖ TRỢ

Dự án Di dân tái định cư thuỷ điện Sơn La

Chủ hộ ..............................................................................................................

Địa chỉ Tổ, Bản ........................Xã, Phường......................Huyện.....................

Căn cứ biên bản kiểm tra, kiểm đếm ngày ...... tháng........ năm 2000.

Căn cứ Nghị định số: 197/2004/NĐ-CP ngày 03/12/2004 của Chính phủ.

Căn cứ Quyết định số: 02/2007/QĐ-TTg ngày 09/01/2007 của Thủ tướng Chính phủ.

Căn cứ Quyết định số: /QĐ-UBND ngày / /2007 của UBND tỉnh.

Căn cứ đơn giá bồi thường số: 742/QĐ-UBND ngày 04/4/2007 của UBND tỉnh và các chế độ chính sách hiện hành.

Chúng tôi gồm:

1. Ông ( Bà)................................................ Chủ đầu tư.

2. Ông ( Bà)................................................ Ban QLDAD DTĐC huyện, thị xã.

3. Ông (Bà) ... ........................................... Tổ trưởng tổ KT, KĐ, AG bồi thường.

4. Ông ( Bà)................................................ Chủ hộ bị ảnh hưởng.

................................................................................................................................

Đã thống nhất số liệu tính toán giá trị bồi thường, hỗ trợ dựa trên số liệu tờ kê khai và biên bản kiểm tra, kiểm đếm tài sản thực tế tại mặt bằng của Hội đồng bồi thường, hỗ trợ tái định cư huyện và chủ hộ:

Số TT	Danh mục tài sản	ĐVT	Khối lượng	Đơn giá	Thành tiền	Ghi chú
I	Đất các loại
1	Đất ở	M²
	........
2	Đất SXKD phi NN	M²

Mẫu chuẩn

Mẫu số 04 - Quyết định 15/2007/QD-UBND

Mẫu số 04 Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 01/06/2007

Quyết định 15/2007/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 15/2007/QĐ-UBND

Biểu số: 03

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

………ngµy…… th¸ng…… n¨m 200…

BIÊN BẢN CÔNG KHAI SỐ LƯỢNG KIỂM TRA

Đất đai, tài sản, cây cối hoa màu để tính bồi thường, hỗ trợ

Dự án di dân TĐC thuỷ điện Sơn La

( Công khai lần 1 )

Bản, Tổ ........................Xã, Phường......................Huyện.....................

Căn cứ vào tờ kê khai và kết quả kiểm tra số lượng đất đai, tài sản, hoa màu của các hộ diện bồi thường, hỗ trợ di dân TĐC; Hội đồng bồi thường, hỗ trợ và tái định cư công khai ( và được niêm yết tại..........) số lượng tài sản của các hộ như sau:

Số TT	Họ và tên	Tên tài sản, hoa màu	ĐVT	Số lượng	Ghi chú
1	Nguyễn Văn A	Đất ở
		Đất nông, lâm nghiệp
		Nhà xây cấp 3
		Nhà bếp xây tường 110
		.....
		Cây A đã cho quả 5 năm
		........
2	Hoàng Văn B	Đất ở
		......
		Nhà sàn........
		.......
		Cây B đã cho quả 3 năm

Mẫu chuẩn

Mẫu số 03 - Quyết định 15/2007/QD-UBND

Mẫu số 03 Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 01/06/2007

Quyết định 15/2007/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 15/2007/QĐ-UBND

Biều số: 02

UBND HUYỆN, THỊ XÃ

HỘI ĐỒNG BỒI THƯỜNG, HT,TĐC

Số: /BB- KK

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.........ngày......tháng ..... năm 200...

BIÊN BẢN

KIỂM TRA, KHỐI LƯỢNG TÀI SẢN THIỆT HẠI,

Dự án di dân tái định cư thuỷ điện Sơn La

Chủ hộ ..............................................................................................................

Địa chỉ Tổ, Bản ........................Xã, Phường......................Huyện.....................

Căn cứ tờ khai của các hộ, các chế độ chính sách hiện hành.

Hôm nay ngày .......tháng ...... năm........ , tại .............................................

Thành phần gồm có:

1..................................... ... ............Chủ tịch HĐ BT HT,TĐC;

2. .............................................. ......Trưởng Ban QLDATĐC;

3. .....................................................Phòng TC-KH;

4. .................................................... ĐD Phòng Tài Nguyên & Môi trường;

5 ......................................................ĐD Xã, Phường...........;

6. .....................................................ĐD Ban tái định cư xã.................;

7..................................................... Trưởng bản, Tổ trưởng Tổ dân phố ....;

8.....................................................Cán bộ địa chính Xã, Phường........ .....;

9......................................................Đại diện cho các hộ diện bồi thường;

10....................................................Tổ trưởng tổ Kiểm đếm;

..................................................................................................................

Tổ kiểm tra, kiểm đếm, Hội đồng bồi thường, hỗ trợ và TĐC đã cùng Chủ hộ tiến hành xác minh dựa trên số liệu của tờ kê khai và kiểm tra thực tế thiệt hại tại hiện trường mặt bằng xây dựng công trình:

I. Đất đai

Số TT	Loại đất	Nguồn gốc	Vị trí, Loại, H đất	Kích thước ( m )	Diện tích ( M²)
1	Đất ở ( thổ cư )
	................
2	Đất SXKD phi NN
3

Mẫu chuẩn

Mẫu số 02 - Quyết định 15/2007/QD-UBND

Mẫu số 02 Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 01/06/2007

Quyết định 15/2007/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 15/2007/QĐ-UBND

Biểu số: 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - tự do - Hạnh phúc

…….……ngµy……th¸ng ……n¨m 200…

TỜ KÊ KHAI ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN, CÂY CỐI HOA MÀU

ĐỀ NGHỊ BÒI THƯỜNG, HỖ TRỢ GIẢI PHÓNG MẶT BẰNG

Dự án di dân tái định cư thuỷ điện Sơn La

Chủ hộ ...................................................Số khẩu trong gia đình............khẩu

Địa chỉ Tổ, Bản ........................Xã, Phường......................Huyện.....................

Diện tích đất đai, tài sản, hoa màu của gia đình đã kiểm kê đề nghị bồi thường, hỗ trợ như sau:

I. Đất đai

Số TT	Loại đất	Nguồn gốc	Vị trí, Loại, H đất	Kích thước ( m )	Diện tích ( M²)	Đơn giá	Thành tiền
1	Đất ở ( thổ cư )
2	Đất SXKD phi NN
3	Đất nông,lâm nghiệp
	...................................