Mẫu số 01 - Quyết định 15/2007/QĐ-UBND của Sơn La
Biểu số: 01
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - tự do - Hạnh phúc
…….……ngµy……th¸ng ……n¨m 200…
TỜ KÊ KHAI ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN, CÂY CỐI HOA MÀU
ĐỀ NGHỊ BÒI THƯỜNG, HỖ TRỢ GIẢI PHÓNG MẶT BẰNG
Dự án di dân tái định cư thuỷ điện Sơn La
Chủ hộ ...................................................Số khẩu trong gia đình............khẩu
Địa chỉ Tổ, Bản ........................Xã, Phường......................Huyện.....................
Diện tích đất đai, tài sản, hoa màu của gia đình đã kiểm kê đề nghị bồi thường, hỗ trợ như sau:
I. Đất đai
Số TT | Loại đất | Nguồn gốc | Vị trí, Loại, H đất | Kích thước ( m ) | Diện tích ( M2 ) | Đơn giá | Thành tiền |
| 1 | Đất ở ( thổ cư ) | ||||||
| 2 | Đất SXKD phi NN | ||||||
| 3 | Đất nông,lâm nghiệp | ||||||
| ................................... |
II. Tài sản, nhà cửa, vật kiến trúc
1. Tài sản là nhà xây, vật kiến trúc...
Số TT | Tên tài sản | ĐVT | Loại nhà | Năm XD | Tỷ lệ % | Kích thước | Diện tích | Đơn giá | Thành tiền |
| 1 | Nhà Xây......... | ||||||||
| - | |||||||||
| 2 | Công trình phụ | ||||||||
| Bếp....... | |||||||||
| ................. | |||||||||
| 3 | ....... | ||||||||
| .... | |||||||||
2. Tài sản là nhà gỗ, nhà sàn
Số TT | Loại nhà | Số khẩu | Diện tích ( M2 ) | Số tiền BT | Ghi chú |
| 1 | Nhà gỗ...... | ||||
| 2 | Nhà sàn...... | ||||
III. Cây cối, hoa màu
| Số TT | Loại cây cối hoa màu | ĐVT | Số lượng | Đơn giá | Thành tiền |
| 1 | Cây: ( ghi theo danh mục loại cây như đơn giá bồi thường) | ||||
| a | Cây đã cho quả | ||||
| - Cây trồng dưới 2 năm | |||||
| - Cây trồng trên 2 năm | |||||
| b | Cây đã cho quả | ||||
| - Cây cho quả < 3 năm | |||||
| - Cây cho quả từ 3-5 năm | |||||
| -....................................... | |||||
| - ........................................... | |||||
| 2 | Cây đang chăm sóc | ||||
| a | - Năm thứ nhất | ||||
| - Năm thứ.... | |||||
| b | -.................. | ||||
| 3 | Cây | ||||
IV. Chính sách hỗ trợ
1. Hỗ trợ vận chuyển.
2. Hỗ trợ ổn định đời sống.
3. Hỗ trợ chuyển đổi nghề.
4. Hỗ trợ khác (nếu có)........ ...............................................
.............................................................................................
Số lượng đất đai, tài sản, cây cối hoa màu trên gia đình tự kê khai là thực tế, nếu số tự kê khai nêu trên là sai tôi xin chịu trách nhiệm trước Hội đồng bồi thường, hỗ trợ tái định cư.
Chủ hộ ( Ký tên và ghi rõ họ tên) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.