Mẫu 1a
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ NGƯỜI GIỚI THIỆU THUỐC
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh (thành phố) ............
1. Tên đơn vị cử người giới thiệu thuốc:
2. Địa chỉ:
3. Số điện thoại, Fax, E-mail:
4. Số giấy phép hoạt động của đơn vị:
5. Danh sách những người đề nghị cấp thẻ: Người giới thiệu thuốc
6. Đơn vị (ghi tên của đơn vị nộp hồ sơ) cam kết đã và sẽ tổ chức các lớp huấn luyện, đào tạo và đào tạo thường xuyên cho những người giới thiệu thuốc (1) Những kiến thức về thuốc mà họ sẽ giới thiệu và (2) Những quy chế chuyên môn có liên quan.
7. Xin gửi kèm đơn này:
- Bản sao văn bằng hoặc chứng chỉ chuyên môn theo qui định tại Điều 16 của Qui chế.
- Sơ yếu lý lịch từng người
- Giấy chứng nhận sức khoẻ từng người
- Giấy xác nhận năng lực, trình độ, phẩm chất, đạo đức của từng người.
Ngày..... tháng..... năm 200....
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu).
Ghi rõ họ, tên người ký.
V. Lĩnh vực VSATTP & dinh dưỡng
1. Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm cho các cơ sở kinh doanh thực phẩm có nguy cơ cao
a) Trình tự thực hiện
Bước 1: Cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm (CSSXKTP) làm đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm (VSTTP) gửi Chi cục VSATTP. ế ồ ế ế ồ
Bước 2: Chi cục ATVSTP tiếp nhận hồ sơ, xử lý gián tiếp; sau khi xem xét, nếu hồ sơ hợp lệ thì căn cứ các quy định để tham mưu Sở Y tế cấp giấy chứng nhận. ế
Bước 3: Trả kết quả tại Chi cục ATVSTP.
) ự ệ - CSSXKTP làm hồ sơ, đơn xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện VSATTP trực tiếp gửi Chi cục ATVSTP.
- Cơ quan y tế thẩm định điều kiện sản xuất, kinh doanh, nhà xưởng, cơ sở vật chất; xét nghiệm các mẫu thực phẩm xem xét các yêu cầu bắt buộc về các chỉ tiêu lý, hoa, vi sinh. ẩ ể ế ấ
- Sau đó căn cứ trên các tiêu chuẩn hiện hành để quyết định có được phép sản xuất hay không. ầ ố ồ
g c) Thành phần, số lượng hồ sơ
- Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện VSATTP.
- Bản sao công chứng Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (nếu có).
- Bản thuyết minh về cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ bảo đảm điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm, bao gồm :
+ Bản vẽ sơ đồ mặt bằng cơ sở sản xuất, kinh doanh và khu vực xung quanh.
+ Bản mô tả quy trình chế biến (quy trình công nghệ) cho nhóm sản phẩm hoặc mỗi sản phẩm đặc thù.
+ Bản mô tả quy trình bảo quản và lưu thông phân phối sản phẩm (nếu là cơ sở kinh doanh).
- Bản cam kết đảm bảo vệ sinh, an toàn thực phẩm đối với nguyên liệu thực phẩm và sản phẩm thực phẩm của cơ sở sản xuất, kinh doanh.
- Bản sao công chứng Giấy chứng nhận đủ điều kiện sức khoẻ, kết quả xét nghiệm vi khuẩn tả, lỵ, thương hàn của chủ cơ sở, người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm do Bệnh viện đa khoa hoặc Trung tâm Y tế dự phòng cấp huyện trở lên.
- Bản sao công chứng Giấy chứng nhận đã được tập huấn kiến thức về vệ sinh an toàn thực phẩm của chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm.
- Bản sao công chứng Giấy chứng nhận HACCP đối với cơ sở đã áp dụng hệ thống quản lý chất lượng vệ sinh, an toàn thực phẩm theo HACCP (phân tích mối nguy và kiểm soát điểm tới hạn).
d) Thời hạn giải quyết
15 ngà
