Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

MẪU SỐ 01d

Văn bản đề nghị cấp lại giấy phép lao động của người sử dụng lao động

TÊN ĐƠN VỊ ………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Kính gửi: ........................................................................

2. Thủ tục cấp sổ lao động cho người lao động Việt Nam làm việc trong khu công nghiệp

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Doanh nghiệp chuẩn bị đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định của pháp luật.

Bước 2: Doanh nghiệp nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh Đắk Lắk, địa chỉ số 07 Trường Chinh, Tp. Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ kiểm tra, nếu hồ sơ không hợp lệ thì trả lại hoặc hướng dẫn người nộp hoàn thiện theo quy định.

Bước 3: Doanh nghiệp nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh Đắk Lắk, địa chỉ số 07 Trường Chinh, Tp. Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh Đắk Lắk, địa chỉ: số 07 Trường Chinh, Tp. Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Công văn đề nghị cấp sổ lao động (Bản chính);

- Danh sách số người đề nghị cấp sổ lao động (Mẫu số 02), (Bản chính);

- Mỗi người lao động có 02 ảnh 4x6 kèm theo;

- Số lượng hồ sơ: 2 (bộ).

d) Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ban Quản lý các khu công nghiệp tỉnh.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Sổ lao động.

h) Lệ phí: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy phép lao động của người nước ngoài (Mẫu số 01b Thông tư số 08/2008/TT-BLĐTBXH ngày 10/6/2008 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội); Mẫu danh sách số người đề nghị cấp sổ lao động (Mẫu số 02 Thông tư số 18/LĐTBXH-TT ngày 31/5/1994 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Bộ luật Lao động ngày 23 tháng 6 năm 1994; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Bộ luật Lao động các năm 2002, 2006, 2007;

Thông tư số 18/LĐTBXH-TT ngày 31/5/1994 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, về việc cấp, quản lý và sử dụng sổ lao động;

Thông tư số 10/LĐTBXH-TT ngày 22/5/1996 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, hướng dẫn bổ sung việc cấp, quản lý và sử dụng sổ lao động.

MẪU SỐ 01b

Văn bản đề nghị gia hạn giấy phép lao động của người sử dụng lao động

TÊN ĐƠN VỊ……… Số: ........... V/v: Đề nghị gia hạn giấy phép lao động cho người nước ngoài

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

………….., ngày tháng năm

Kính gửi:………………………………………….

Đơn đề nghị cấp lại giấy phép lao động của người nước ngoài

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP LAO ĐỘNG

MẪU SỐ 01a

Văn bản đề nghị cấp giấy phép lao động của người sử dụng lao động hoặc đối tác phía Việt Nam

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số : .............. V/v: Đề nghị cấp giấy phép lao động cho người nước ngoài

Kính gửi: ...........................................................

Mẫu số 2

TỔNG HỢP DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ NHÀ BÁO

THỜI HẠN...... * (* thời hạn: ví dụ: 2006 - 2010)

Cơ quan báo chí............................................... + Điện thoại:........................................

+ Địa chỉ:........................................................... + Fax:..................................................

Cơ quan chủ quản.............................................+ Điện thoại:........................................

+ Địa chỉ:........................................................... + Fax:..................................................

Mẫu số 1

- Họ và tên khai sinh (chữ in):.................................................... - Nam/nữ

+ Họ và tên thường dùng:....................................................................................

+ Chức vụ (Tổng biên tập, PTBT, Trưởng ban....)..............................................

+ Bút danh thường dùng:.....................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh:.....................................................................................

- Dân tộc:............................................................................................................

- Quê quán:..........................................................................................................

- Nơi ở hiện nay:..................................................................................................

- Trình độ:

+ Văn hóa (lớp mấy):..........................................................................................

+ Chuyên môn (trên Đại học, Đại học)...............................................................

Trường học:.........................................................................................................

Ngành học:..........................................................................................................

Hình thức đào tạo (chính quy, tại chức, đào tạo từ xa....):..................................

Năm tốt nghiệp:....................................................................................................

+ Chính trị (Cao cấp, cử nhân, trung cấp, sơ cấp):...............................................

+ Ngoại ngữ (Ngoại ngữ nào, trình độ A, B, C):..................................................

+ Chứng chỉ đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ báo chí (nếu có):..............................

- Đảng viên, đoàn viên:.........................................................................................

- Chức danh báo chí hiện nay (ghi rõ lĩnh vực nghiệp vụ phóng viên, biên tập viên):.......

- Trong biên chế hay hợp đồng dài hạn (ghi rõ ngày, tháng, năm vào biên chế hay hợp đồng dài hạn):.................................................................................................................

- Số thẻ nhà báo thời hạn............. * (nếu có) (* thời hạn cũ)

- Ngày và nơi vào ngành báo chí:...........................................................................

- Quá trình hoạt động báo chí:

MẪU SỐ 2: Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2003/TT-BLĐTBXH 22/01/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP

Kính gửi: Phòng Lao động - Thương binh và xã hội......

Tỉnh, thành phố...........................

Tên tôi là: ........................................

Sinh ngày ........ tháng ........ năm ........

Số CMND __ do __ cấp ngày _ tháng _ năm _

Số điện thoại liên lạc, số tài khoản cá nhân, mã số thuế, địa chỉ Email... (nếu có):...

Hiện cư trú tại: ........................

Số sở Bảo hiểm xã hội: ................................

Hiện nay, tôi đã chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc với ...

Địa chỉ cơ quan..................................

Số tháng đóng bảo hiểm thất nghiệp...................tháng.

Theo quy định của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp, đến nay tôi đã đủ điều kiện để

hưởng bảo hiểm thất nghiệp.

Kèm theo đơn này là(*)............................ và xuất trình sổ bảo hiểm xã hội của

tôi. Đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết chế độ bảo hiểm thất nghiệp cho tôi.

............, ngày ...... tháng ...... năm .....

Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

(*) ghi trường hợp của bản thân phù hợp với nội dung: Bản sao hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc đã hết hạn hoặc thoả thuận chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc xác nhận của đơn vị cuối cùng trước khi thất nghiệp về việc đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc đúng pháp luật.

2. Thủ tục cấp mã số sổ lao động

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Doanh nghiệp làm thủ tục đăng ký cấp mã số sổ lao động cho người lao động tại Sở Lao động TBXH Đăk Lăk

Bước 2: Sở Lao động - TBXH tiếp nhận sổ lao động của doanh nghiệp và hẹn ngày trả kết quả.

b) Cách thức thực hiện:

Nộp hồ sơ tại Sở Lao động - TBXH đường Trường Chinh, Tp.BMT, ĐăkLăk.

c) Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

+ Thành phần hồ sơ bao gồm:

Công văn đề nghị cấp mã số sổ lao động.

Danh sách người lao động đề nghị cấp mã số sổ lao động do doanh nghiệp lập thành 02 bản theo mẫu số 01.

+ Số lượng hồ sơ: 01 (01)

d) Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (thời hạn cấp sổ lao động tùy vào số lượng sổ lao động được cấp).

1) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Sở lao động

h) Lệ phí: không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Danh sách người lao động đề nghị cấp mã số sổ lao động mẫu số 01 (Thông tư 18/LĐTBXH ngày 31/5/1994 của Bộ Lao động – TBXH hướng dẫn việc cấp, quản lý và sử dụng sổ lao động)

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

1) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Thông tư 18/LĐTBXH-TT ngày 31/5/1994 của Bộ Lao động - TBXH;

Thông tư 10/LĐTBXH-TT ngày 22/5/1996 của Bộ LĐTBXH hướng dẫn bổ sung việc cấp, quản lý và sử dụng sổ lao động.

Tỉnh, thành phố
Bộ, Sở chủ quản
Đơn vị
Ký hiệu

Mẫu biểu dùng cho các đơn vị đăng ký mua sổ

của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

Ghi chú:

MẪU SỞ 1: Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2009/TT-BLĐTBXH ngày 22/01/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

ĐĂNG KÝ THÁT NGHIỆP

Kính gửi: Phòng lao động - Thương binh và Xã hội.....

Tên tôi là: .............................................. sinh ngày ............ tháng ........... năm ..

Số

CMND

cập ngày ...... tháng ...... năm ........

Số điện thoại liên lạc, số tài khoản cá nhân, mã số thuế, địa chỉ Email (nếu có):

Hiện cư trú tại: ..............................

Số sổ Bảo hiểm xã hội: ................................

Tên doanh nghiệp, tổ chức chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc:

Địa chỉ:

Hiện nay, tôi đã chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc với (DN,TC) nêu trên từ ngày ......tháng......năm 200...

Số tháng đóng bảo hiểm thất nghiệp: ............tháng.

Tôi đăng ký thất nghiệp để được thực hiện các chế độ theo quy định.

............, ngày ...... tháng ..... năm ..... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Biểu mẫu 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------------------

……., ngày ……. tháng …….năm ……

ĐƠN TỐ CÁO

Kính gửi: …………………………………. (1)

Tên tôi là: ........................................................................................................

Địa chỉ: ...........................................................................................................

Tôi làm đơn này tố cáo hành vi vi phạm pháp luật của: ................................

.................................................................................................................... (2)

Nay tôi đề nghị: ......................................................................................... (3)

.........................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung tố cáo trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu cố tình tố cáo sai.

                                                                                                           NGƯỜI TỐ CÁO

                                                                                                           (Ký, ghi rõ họ tên)

(1) Tên cơ quan tiếp nhận tố cáo.

(2) Họ tên, chức vụ và hành vi vi phạm pháp luật của người bị tố cáo.

(3) Người, cơ quan có thẩm quyền giải quyết tố cáo xác minh, kết luận và xử lý người có hành vi vi phạm theo quy định của pháp luật.

3. Thủ tục giải quyết khiếu nại lần đầu:

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người khiếu nại lần đầu phải khiếu nại với người đã ra quyết định hành chính hoặc cơ quan có cán bộ, công chức có hành vi hành chính mà người khiếu nại có căn cứ cho rằng quyết định, hành vi đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình.

Bước 2: Người giải quyết khiếu nại lần đầu phải thụ lý giải quyết và thông báo bằng văn bản cho người khiếu nại biết; trường hợp không thụ lý giải quyết thì phải nêu rõ lý do và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại biết.

Bước 3: Người giải quyết lần đầu phải ra quyết định giải quyết khiếu nại bằng văn bản và gửi quyết định này cho người khiếu nại, người bị khiếu nại, người có quyền và lợi ích liên quan. Quyết định giải quyết khiếu nại phải được công bố công khai.

b) Cách thức thực hiện: Gửi đơn khiếu nại trực tiếp tại Trụ sở hoặc qua đường bưu điện đến Thanh tra Sở Nội vụ Đắk Lắk, địa chỉ: 01, Nguyễn Du, thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

Thành phần: Đơn khiếu nại hoặc bản ghi lời khiếu nại; các tài liệu có liên quan (nếu có).

Số lượng hồ sơ: 01 (bộ). d) Thời hạn giải quyết:

Thời hạn giải quyết khiếu nại lần đầu không quá 30 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết; đối với vụ việc phức tạp thì thời hạn giải quyết khiếu nại có thể kéo dài hơn, nhưng không quá 45 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết.

Ở vùng sâu, vùng xa đi lại khó khăn thì thời hạn giải quyết khiếu nại lần đầu không quá 45 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết; đối với vụ việc phức tạp thì thời hạn giải quyết khiếu nại có thể kéo dài hơn, nhưng không quá 60 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết.

đ) Đ

Biểu mẫu 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------------------

……., ngày ……. tháng …….năm ……

ĐƠN TỐ CÁO

Kính gửi: …………………………………. (1)

Tên tôi là: ........................................................................................................

Địa chỉ: ...........................................................................................................

Tôi làm đơn này tố cáo hành vi vi phạm pháp luật của: ................................

.................................................................................................................... (2)

Nay tôi đề nghị: ......................................................................................... (3)

.........................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung tố cáo trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu cố tình tố cáo sai.

                                                                                                           NGƯỜI TỐ CÁO

                                                                                                           (Ký, ghi rõ họ tên)

(1) Tên cơ quan tiếp nhận tố cáo.

(2) Họ tên, chức vụ và hành vi vi phạm pháp luật của người bị tố cáo.

(3) Người, cơ quan có thẩm quyền giải quyết tố cáo xác minh, kết luận và xử lý người có hành vi vi phạm theo quy định của pháp luật.

3. Thủ tục giải quyết khiếu nại lần đầu:

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người khiếu nại lần đầu phải khiếu nại với người đã ra quyết định hành chính hoặc cơ quan có cán bộ, công chức có hành vi hành chính mà người khiếu nại có căn cứ cho rằng quyết định, hành vi đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình.

Bước 2: Người giải quyết khiếu nại lần đầu phải thụ lý giải quyết và thông báo bằng văn bản cho người khiếu nại biết; trường hợp không thụ lý giải quyết thì phải nêu rõ lý do và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại biết.

Bước 3: Người giải quyết lần đầu phải ra quyết định giải quyết khiếu nại bằng văn bản và gửi quyết định này cho người khiếu nại, người bị khiếu nại, người có quyền và lợi ích liên quan. Quyết định giải quyết khiếu nại phải được công bố công khai.

b) Cách thức thực hiện: Gửi đơn khiếu nại trực tiếp tại Trụ sở hoặc qua đường bưu điện đến Thanh tra Sở Nội vụ Đắk Lắk, địa chỉ: 01, Nguyễn Du, thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

Thành phần: Đơn khiếu nại hoặc bản ghi lời khiếu nại; các tài liệu có liên quan (nếu có).

Số lượng hồ sơ: 01 (bộ). d) Thời hạn giải quyết:

Thời hạn giải quyết khiếu nại lần đầu không quá 30 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết; đối với vụ việc phức tạp thì thời hạn giải quyết khiếu nại có thể kéo dài hơn, nhưng không quá 45 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết.

Ở vùng sâu, vùng xa đi lại khó khăn thì thời hạn giải quyết khiếu nại lần đầu không quá 45 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết; đối với vụ việc phức tạp thì thời hạn giải quyết khiếu nại có thể kéo dài hơn, nhưng không quá 60 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết.

đ) Đối tượng thực hi

Biểu mẫu 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------------------

......., ngày …. tháng …. năm …….

ĐƠN KHIẾU NẠI

Kính gửi: ................................................................................................... (1)

Họ và tên: …………………………………. (2); Mã số hồ sơ: .............. (3)

Địa chỉ: ...........................................................................................................

Khiếu nại .................................................................................................. (4)

Nội dung khiếu nại .................................................................................... (5)

.........................................................................................................................

(Tài liệu, chứng từ kèm theo – nếu có)

                                                                                                           NGƯỜI KHIẾU NẠI

                                                                                                          (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.

(2) Họ tên của người khiếu nại,

- Nếu là đại diện khiếu nại cho cơ quan, tổ chức thì ghi rõ chức danh, tên cơ quan, tổ chức mà mình đại diện.

- Nếu là người được ủy quyền khiếu nại thì ghi rõ theo ủy quyền của cơ quan, tổ chức, cá nhân nào.

(3) Nội dung này do cơ quan giải quyết khiếu nại ghi.

(4) Khiếu nại lần đầu (hoặc lần hai) đối với quyết định, hành vi hành chính của ai?

(5) Nội dung khiếu nại

- Ghi tóm tắt sự việc dẫn đến khiếu nại;

- Yêu cầu (đề nghị) của người khiếu nại (nếu có);

Biểu mẫu 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------------------

......., ngày …. tháng …. năm …….

ĐƠN KHIẾU NẠI

Kính gửi: ................................................................................................... (1)

Họ và tên: …………………………………. (2); Mã số hồ sơ: .............. (3)

Địa chỉ: ...........................................................................................................

Khiếu nại .................................................................................................. (4)

Nội dung khiếu nại .................................................................................... (5)

.........................................................................................................................

(Tài liệu, chứng từ kèm theo – nếu có)

                                                                                                           NGƯỜI KHIẾU NẠI

                                                                                                          (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.

(2) Họ tên của người khiếu nại,

- Nếu là đại diện khiếu nại cho cơ quan, tổ chức thì ghi rõ chức danh, tên cơ

Mẫu: 1

GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT,
SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI HUYỆN
Số:................../ĐK-KDNĐ

Kính gửi: ..............……………......................................................

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ........................................…...............................

Địa chỉ giao dịch: …………………………………...…………………………...……

Chứng minh nhân dân số: …………………… Cấp ngày……../..…./…….….. tại……

Điện thoại: ………...…………. Fax: ………...…….….. Email: ………….…………

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ):…………………………………......………………………….

Nơi xuất phát:…………………………………...……………………….………...…….

Tình trạng sức khoẻ động vật:…………………………………………………………................................................................................…...............................….....................

Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh:………..……………………………………………………………..... theo Quyết định số …………/………ngày……/…../……. của ……………(1)………………………………. (nếu có).

Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):

1/ …………………… .Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/

2/ ……………………. Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/ .

3/ ……………………..Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/

4/ ……………………..Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/

5/ ……………………. Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/…...

Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh sau (loại vắc xin, nơisản xuất):

1/ ………………………………………………...tiêm phòng ngày …...…./……/…...

2/ …….…………………………...…………….. tiêm phòng ngày …..…./……/…...

3…………………………………...…………….tiêm phòng ngày …..…./……/…...….

4/ ………………………………...…………….. tiêm phòng ngày …..…./……/…….

5/ ………………………………...…………….. tiêm phòng ngày …..…./……/

II/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:

Mẫu: 1

GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT,
SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI HUYỆN

Số:................../ĐK-KDNĐ

Kính gửi:.......................................

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):........................................…...............................Địa chỉ giao dịch:…………………………………...…………………………...…

Chứng minh nhân dân số: …………………… Cấp ngày……../..…./…….….. tại……

Điện thoại: ………...…………. Fax: ………...…….….. Email:………….…………

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ):…………………………………......………………………….

Nơi xuất phát:…………………………………...……………………….………...…….

Tình trạng sức khoẻ động vật:…………………………………………………………................................................................................…...............................….....................

Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh:………..……………………………………………………………..... theo Quyết định số …………/………ngày……/…../……. của ……………(1)………………………………. (nếu có).

Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):

1/ …………………… .Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/

2/ ……………………. Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/ .

3/ ……………………..Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/

4/ ……………………..Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/

5/ ……………………. Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/…...

Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh sau (loại vắc xin, nơisản xuất):

1/ ………………………………………………...tiêm phòng ngày …...…./……/…...

2/ …….…………………………...…………….. tiêm phòng ngày …..…./……/…...

3…………………………………...…………….tiêm phòng ngày …..…./……/…...….

4/ ………………………………...…………….. tiêm phòng ngày …..…./……/…….

5/ ………………………………...…………….. tiêm phòng ngày …..…./……/

II/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT: