Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……, ngày … tháng … năm …

BẢN TƯỜNG TRÌNH

1. Họ và tên khai sinh: .............................................................  Giới tính: ..........................

2. Tên gọi khác:  ...............................................................................................................

3. Sinh ngày … tháng .... năm ….

4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

5. Chỗ ở hiện nay: .............................................................................................................

6. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: ............................cấp ngày …/ …/ …. nơi cấp ......................

7. Con ông:........................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú tại: ......................................................................................................

Con bà: ............................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú tại: ......................................................................................................  

8. Trình độ học vấn: ...........................................................................................................

10. Nghề nghiệp (ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có ghi không): ..................................

.........................................................................................................................................

11. Tường trình cụ thể về hành vi sử dụng ma túy của bản thân (quá trình sử dụng ma túy, hình thức sử dụng ma túy, tình trạng sử dụng ma túy, lý do sử dụng ma túy, thời điểm sử dụng ma tuy lần cuối) ................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

12. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (ghi rõ số lần, không có ghi chưa):

13. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số lần, không có thì ghi không):......

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH

của người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

1. Họ và tên ............................................................................  Giới tính ...........................

2. Tên gọi khác: ................................................................................................................

3. Sinh ngày … tháng .... năm …

4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

5. Chỗ ở hiện nay: .............................................................................................................

Trường hợp xác minh bằng thư điện tử hoặc qua điện thoại nội dung (4), (5) thì ghi rõ nội dung xác minh:

6. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: ……….. cấp ngày …/ …./ …. nơi cấp: ...................................

7. Con ông: .................................................................  Con bà: .......................................

Hộ khẩu thường trú tại: ......................................................................................................

8. Trình độ học vấn: ...........................................................................................................

9. Trình độ đào tạo (trung cấp, cao đẳng, đại học, trên đại học và tên ngành đào tạo): .........

10. Nghề nghiệp (ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có thì ghi không) ..............................

11. Việc làm (ghi có việc làm ổn định hoặc không có việc làm ổn định): ...............................

12. Tiền án (nếu có thì ghi rõ số lần, tội danh; không có thì ghi không): ................................

13. Tiền sự (nếu có thì ghi rõ số lần, hành vi; không có thì ghi không): .................................

14. Loại ma túy đã sử dụng (ghi tên loại ma túy sử dụng): ..................................................

15. Hình thức sử dụng ma túy (nuốt, chích, hít....): ..............................................................

16. Thời điểm sử dụng ma túy lần đầu (ghi ngày, tháng, năm): ............................................

17. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):

18. Quyết

Mẫu số 05

(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……, ngày … tháng … năm …

BIÊN BẢN

Giao nhận người có quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Vào hồi …….. giờ …… ngày ……. tháng …… năm ……….

Tại cơ sở cai nghiện bắt buộc ............................................................................................

Chúng tôi gồm:

BÊN GIAO

Công an (tên quận, huyện/thành phố): .................................................................................

Đại diện là (ông/bà): ...........................................................................................................

Cấp bậc ......................................................................  Chức vụ: ......................................

BÊN NHẬN

Cơ sở cai nghiện bắt buộc (tên cơ sở) ...............................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Đại diện là (ông/bà): .....................................................  Chức vụ: ......................................

Tiến hành lập biên bản giao nhận người phải chấp hành Quyết định số: ………… ngày …/…/……. của Tòa án nhân dân quận, huyện về áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:

Ông/bà: ..................................................................................  Giới tính: nam/nữ

Sinh ngày: …/ …./ ……;

Quê quán: .........................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

Tình trạng sức khỏe: ..........................................................................................................

.........................................................................................................................................

Hồ sơ, tài liệu kèm theo gồm .............................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Tư trang, đồ dùng cá nhân mang theo gồm: .......................................................................

...........................................................................................................................

Mẫu số 07

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

KIỂM TRA TÍNH PHÁP LÝ CỦA HỒ SƠ

đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Kính gửi: Trưởng phòng Tư pháp huyện (quận, thành phố)…………..

Công an ………………………đề nghị Phòng Tư pháp huyện (quận, thành phố) ……………………………… kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với trường hợp sau đây:

Họ và tên: ....................................................................Giới tính: ......................................

Ngày, tháng, năm sinh: …/…./…..

Nơi sinh:  ..........................................................................................................................

Quê quán: .........................................................................................................................

Nơi thường trú: .................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ...................................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu/CCCD: ……………………… ; ngày cấp: …/…/…; nơi cấp: .....................

Dân tộc: …………………… Tôn giáo: …………………. Trình độ học vấn: ……………………..

Nghề nghiệp: ....................................................................................................................

Nơi làm việc/học tập: ........................................................................................................

Là người bị lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

Hồ sơ áp dụng biện pháp gồm có: (Có danh Mục kèm theo):

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Vậy xin thông báo để Trưởng phòng Tư pháp huyện (quận, thành phố) …………………………… kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ theo đúng quy định./.

(1) Tên Cơ quan Công an lập hồ sơ

Mẫu số 04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN

Đưa người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Căn cứ Quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc số: ………………………….………. ngày ……../………../……………… của Tòa án nhân dân cấp huyện 1....................................

Hôm nay, vào hồi ………... giờ ……… ngày ……. tháng ………... năm …………

Tại ....................................................................................................................................

Chúng tôi gồm:

1. Đại diện cơ quan đưa người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Ông/bà: ………………………. chức vụ ………………….. đơn vị …………………………………

2. Đại diện UBND cấp xã (nơi quản lý người đã có Quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc):

Ông/bà: ………………………. chức vụ ………………….. đơn vị …………………………………

3. Tổ trưởng (tổ dân phố hoặc tương đương):

Ông/bà .............................................................................................................................

Tiến hành lập biên bản về việc đưa người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:

Ông/bà: ...................................................................... ; Số CMND: ..................................

Sinh ngày: ………../…………. /................ ;

Đưa đi thành hành quyết định tại: ..................................................................................... 2

......................................................................................................................................

Biên bản được lập thành 03 bản, 01 bản gửi Tòa án nhân dân huyện ………………….. ³, 01 bản gửi cơ quan lập hồ sơ và 01 bản được lưu ở Công an cấp huyện.

Biên bản được lập xong hồi …………. giờ …………. cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt cùng nghe, không ai có ý kiến gì khác và ký tên dưới đây./.

Mẫu quyết định số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2016/NĐ-CP ngày 29 tháng 6 năm 2016 của Chính phủ

QUYẾT ĐỊNH

Áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn*

Mẫu 2

TÊN ĐƠN VỊ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Đà Nẵng, ngày tháng năm

ĐƠN ĐĂNG KÝ

Tham gia xét khen thưởng danh hiệu Doanh nhân tiêu biểu
thành phố Đà Nẵng năm ...

(Kèm theo Quyết định số /2014/QĐ-UBND ngày tháng năm 2014
của Ủy ban nhân dân thành phố Đà Nẵng)

Kính gửi: Hội đồng xét và đề nghị khen thưởng
Doanh nghiệp, doanh nhân tiêu biểu thành phố Đà Nẵng

Tôi tên là: ...

Chức vụ: ...

Tên đơn vị: ...

Địa chỉ trụ sở chính: ...

Số điện thoại: ...fax...

Địa chỉ email: ...

Sau khi nghiên cứu rõ Quy định xét khen thưởng Doanh nghiệp tiêu biểu,
doanh nhân tiêu biểu thành phố Đà Nẵng, tôi xin đăng ký tham gia xét khen thưởng
Doanh nhân tiêu biểu thành phố Đà Nẵng năm ...

(Xin gửi kèm theo hồ sơ tham dự)

Tôi xin đảm bảo tính xác thực của nội dung hồ sơ đề nghị xét khen thưởng
nêu trên.

Xin trân trọng cảm ơn!

NGƯỜI VIẾT ĐƠN

Mẫu 1

TÊN ĐƠN VỊ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Đà Nẵng, ngày tháng năm

ĐƠN ĐĂNG KÝ

Tham gia xét khen thưởng danh hiệu Doanh nghiệp tiêu biểu
thành phố Đà Nẵng năm ...

((Kèm theo Quyết định số /2014/QĐ-UBND ngày tháng năm 2014
của Ủy ban nhân dân thành phố Đà Nẵng)

Kính gửi: Hội đồng xét và đề nghị khen thưởng
Doanh nghiệp, doanh nhân tiêu biểu thành phố Đà Nẵng

Tên đơn vị: ---

Địa chỉ trụ sở chính: ---

Số điện thoại: --- fax:---

Địa chỉ email: ---

Sau khi nghiên cứu rõ Quy định xét khen thưởng Doanh nghiệp tiêu biểu,
doanh nhân tiêu biểu thành phố Đà Nẵng, đơn vị xin đăng ký tham gia xét khen
thưởng Doanh nghiệp tiêu biểu thành phố Đà Nẵng năm ...

(Xin gửi kèm theo hồ sơ tham dự)

Xin trân trọng cảm ơn!

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ