Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Biểu mẫu 01

THÔNG TIN VỀ PHÒNG CHỐNG THIÊN TAI CẦN GỬI QUA HỆ THỐNG SMS

Nơi gửi: Sở Nông nghiệp và Môi trường thành phố

Nơi nhận: Các doanh nghiệp viễn thông

Thời điểm gửi: …giờ… phút, ngày …/…/……

Giải thích:

1: Nội dung tin nhắn phòng chống thiên tai cần gửi SMS.

2: Ghi rõ tên các xã, phường, đặc khu bị ảnh hưởng trực tiếp. Thứ tự ưu tiên được sắp xếp từ trên xuống dưới.

3: Ghi rõ tên các xã, phường, đặc khu bị ảnh hưởng gián tiếp.

Mẫu số 02: Thông báo kiểm tra công trình lần 2 trở đi

THÔNG BÁO

V/v kiểm tra công trình xây dựng lần ...

Căn cứ Quyết định số .../2025/QĐ-UBND ngày ...tháng... năm 2025 của UBND thành phố Đà Nẵng Ban hành quy định một số nội dung liên quan đến công tác quản lý trật tự xây dựng trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;

Căn cứ biên bản kiểm tra công trình xây dựng lần .… ngày   tháng  năm   giữa ………… (cơ quan kiểm tra) và………………….. (chủ đầu tư).

UBND………………. thông báo kiểm tra công trình với các nội dung sau:

1. Thông tin công trình kiểm tra

- Tên công trình kiểm tra: ……………………………………………………………………………..

- Địa chỉ công trình: ……………………………………………………………………………………

- Chủ đầu tư: …………………………………………………………………………………………..

2. Thời gian kiểm tra ………………………………………………………………………………..

3. Thành phần kiểm tra ………………………………………………………………………………

4. Nội dung kiểm tra⁽¹⁾

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

5. Trách nhiệm của Chủ đầu tư

a) Chuẩn bị các hồ sơ sau (gồm 02 bộ: 01 bản chính và 01 bản sao):

- Các hồ sơ ngoài hồ sơ đã cung cấp các lần kiểm tra trước hoặc chưa cung cấp theo yêu cầu của cơ quan kiểm tra.

- Các hồ sơ phát sinh do thay đổi thiết kế, điều chỉnh giấy phép xây dựng, thay đổi nhà thầu….. và các hồ sơ phát sinh khác (nếu có).

b) Phối hợp với các nhà thầu (thiết kế, giám sát, thi công, quản lý dự án ....) chuẩn bị các hồ sơ có liên quan theo nội dung kiểm tra tại điểm a khoản 5 của Thông báo này; mời các nhà thầu tham gia dự đầy đủ buổi kiểm tra theo thời gian thông báo trên.

6. Thời gian dự kiến kiểm tra lần (tiếp theo) ……………………………………………………

Nhận được Thông báo này, đề nghị Chủ đầu tư và các nhà thầu nghiêm túc triển khai thực hiện.

Ghi chú: Cơ quan kiểm tra sẽ nhận 01 bộ hồ sơ công trình (bản sao) để lưu hồ sơ kiểm tra./.

__________________

⁽¹⁾ Tùy theo quy mô, tính chất, loại công trình quy định tại Điều 7 và Điều 8 Chương II của Quy định một số nội dung liên quan đến công tác quản lý trật tự xây dựng trên địa bàn thành phố Đà Nẵng, cơ quan kiểm tra đưa nội dung kiểm tra vào thông báo kiểm tra cho phù hợp.

Mẫu số 01: Thông báo kiểm tra công trình lần 1

THÔNG BÁO

V/v kiểm tra công trình xây dựng lần 1

Căn cứ Quyết định số .../2025/QĐ-UBND ngày...tháng....năm 2025 của UBND thành phố Đà Nẵng Ban hành quy định một số nội dung liên quan đến công tác quản lý trật tự xây dựng trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;

UBND……………………. thông báo kiểm tra công trình với các nội dung sau:

1. Thông tin công trình kiểm tra

- Tên công trình kiểm tra: ……………………………………………………………………………..

- Địa chỉ công trình: ……………………………………………………………………………………

- Chủ đầu tư: ……………………………………………………………………………………………

2. Thời gian kiểm tra ………………………………………………………………………………….

3. Thành phần kiểm tra ………………………………………………………………………………

4. Nội dung kiểm tra⁽¹⁾

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

5. Trách nhiệm của Chủ đầu tư

a) Chuẩn bị các hồ sơ sau (gồm 02 bộ: 01 bản chính và 01 bản sao):

- Giấy phép xây dựng kèm theo hồ sơ thiết kế được duyệt hoặc hồ sơ thiết kế được thẩm định đối với công trình miễn cấp phép xây dựng có yêu cầu thẩm định hồ sơ thiết kế hoặc hồ sơ thiết kế đối với công trình miễn cấp phép xây dựng không yêu cầu thẩm định hồ sơ thiết kế;

- Hợp đồng thi công xây dựng; Hợp đồng tư vấn giám sát thi công; Hợp đồng tư vấn quản lý dự án (nếu có);

- Hồ sơ năng lực của Nhà thầu thi công, Tư vấn giám sát, Tư vấn quản lý dự án... và hồ sơ quản lý chất lượng công trình theo quy định (nếu có);

- Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất;

- Biên bản bàn giao xác định vị trí, ranh giới đất;

b) Phối hợp với các nhà thầu (thiết kế, giám sát, thi công, quản lý dự án ....) chuẩn bị các hồ sơ có liên quan theo nội dung kiểm tra tại điểm a khoản 5 của Thông báo này; mời các nhà thầu tham gia dự đầy đủ buổi kiểm tra theo thời gian thông báo trên.

6. Thời gian dự kiến kiểm tra lần 2 …………………………………………………………………

Nhận được Thông báo này, đề nghị Chủ đầu tư và các nhà thầu nghiêm túc triển khai thực hiện.

Ghi chú: Cơ quan kiểm tra sẽ nhận 01 bộ hồ sơ công trình (bản sao) để lưu hồ sơ kiểm tra./.

Mẫu số 07. Bản tự kê khai mồ mả

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM            

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN TỰ KÊ KHAI MỒ MẢ

Dự án:…………………………… ⁽¹⁾ ………………………………….

Hồ sơ số:…....……….....…

Kính gửi:  - UBND xã (phường, đặc khu)………………….. ⁽²⁾

- ………………………………..………………... ⁽³⁾

1. Họ và tên ⁽⁴⁾: …………………………..……………..…………………...

Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽⁵⁾:……………….….…………………………

Địa chỉ ⁽⁶⁾: .......................................................................................................

Điện thoại (nếu có):………..….… Hộp thư điện tử (nếu có):……..…….….

2. Người đại diện hoặc được ủy quyền ⁽⁴⁾: …………….……………………

Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽⁵⁾:……………….….…………………………

Địa chỉ ⁽⁶⁾: .......................................................................................................

Điện thoại (nếu có):………..….… Hộp thư điện tử (nếu có):……..…….….

Giấy ủy quyền được:…………………… ⁽⁷⁾ chứng thực ngày: …....…….…

Tôi là thân nhân của người đã chết có số mộ chôn cất tại:……………...… ………………………………………………..……………..……………...……..

Tôi xin kê khai và chịu trách nhiệm di dời số mộ nằm trong quy hoạch dự án, cụ thể như sau: Tổng cộng…..…mộ (trong đó…....mộ xây; ..….mộ đất; .….mộ líp; …………mộ cải táng).

Nguyện vọng:

Tôi xin di dời toàn bộ số mộ thân nhân của tôi về địa điểm (do gia đình tự lo hoặc đề nghị vào nghĩa trang).

………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………

Tôi làm bản kê khai này, xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung trong bản kê khai đền bù di chuyển mộ. Đề nghị chính quyền địa phương xác nhận và ……………... ⁽³⁾ kiểm tra, giải quyết./.

(1) Ghi tên dự án

(2) Ghi tên xã, phường, đặc khu

(3) Ghi tên đơn vị, tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ, tái định cư

(4) Cá nhân, đại diện hộ gia đình: Ghi họ và tên, năm sinh theo giấy tờ nhân thân. Người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài: Ghi họ tên, năm sinh, quốc tịch. Cộng đồng dân cư: Ghi tên của cộng đồng dân cư.

(5) Cá nhân, đại diện

Mẫu số 05. Bản vẽ mặt bằng nhà, công trình

BẢN VẼ MẶT BẰNG NHÀ, CÔNG TRÌNH (TL 1/200)

(Kèm theo biên bản kiểm đếm ngày.........tháng .......năm ……...)

Chủ hộ: Ông.............................................Bà...................................................

Địa chỉ: số nhà:…....…., tổ (thôn, khối phố):……..….…, đường:………. …..……………, xã (phường, đặc khu) ………..……, thành phố Đà Nẵng.

Mẫu số 03. Bản xác nhận nguồn gốc nhà, đất

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN XÁC NHẬN NGUỒN GỐC NHÀ, ĐẤT 

Dự án: ………………….……⁽¹⁾……………………… ………

Hồ sơ số:…....……….....…

Hôm nay, vào lúc …… giờ ……. ngày ……. tháng ……. năm ……, tại số nhà: ……..…., đường: …..…..……..………, tổ (thôn, khối phố):…….…, xã (phường, đặc khu) …. ..……, thành phố Đà Nẵng, chúng tôi gồm có:

1. Tổ công tác kiểm định thuộc ……………….. ⁽²⁾

Ông (bà):…………………………………       Chức vụ: ……………….

Ông (bà):…………………………………       Chức vụ: ……………….

Ông (bà):…………………………………       Chức vụ: ……………….

2. Đại diện Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu) ………⁽³⁾

Ông (bà):…………………………………       Chức vụ: Cán bộ địa chính

3. Người có đất, tài sản trên đất hoặc người đại diện theo quy định pháp luật

3.1. Họ và tên ⁽⁴⁾: ............................................................................................

Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽⁵⁾:……………….….…………………………

Địa chỉ ⁽⁶⁾: .......................................................................................................

Điện thoại (nếu có):………..….… Hộp thư điện tử (nếu có):……..…….….

- Họ và tên ⁽⁴⁾: .................................................................................................

Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽⁵⁾:……………….….…………………………

Địa chỉ ⁽⁶⁾: .......................................................................................................

Điện thoại (nếu có):………..….… Hộp thư điện tử (nếu có):……..…….….

- Có thửa đất số..… tờ bản đồ …... loại đất sử dụng theo hiện trạng…..……

Diện tích sử dụng……..…m², diện tích trong ranh giới dự án ………….m²

3.2. Người đại diện hoặc được ủy quyền ⁽⁴⁾: ………….……………………

Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽⁵⁾:……………….….…………………………

Địa chỉ ⁽⁶⁾: .......................................................................................................

Điện thoại (nếu có):………..….… Hộp thư điện tử (nếu có):……..…….….

Giấy ủy quyền được:…………………… ⁽⁷⁾ chứng thực ngày: …....…….…

Cùng tiến hành xác định về tình hình sử dụng nhà, đất và thu nhận các giấy tờ liên quan đến thửa đất trong ranh giới dự án như sau:

I. VỀ NGUỒN GỐC SỬ DỤNG NHÀ, ĐẤT (DO NGƯỜI CÓ ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT KÊ KHAI)

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai này./.

Đà Nẵng, ngày ... tháng … năm ..….

Mẫu số 07

VĂN BẢN CAM KẾT CỦA NHÀ ĐẦU TƯ CHIẾN LƯỢC

Kính gửi: __________ [ghi tên CQĐKĐT].

- Căn cứ vào Quyết định chủ trương đầu tư số:...

- Căn cứ vào Thông báo mời quan tâm và Yêu cầu sơ bộ về năng lực, kinh nghiệm nhà đầu tư đăng ký thực hiện dự án thuộc Danh mục ngành, nghề ưu tiên thu hút đầu tư vào thành phố Đà Nẵng theo Nghị quyết số 136/2024/QH15 ngày 26 tháng 6 năm 2024 về tổ chức chính quyền đô thị và thí điểm một số cơ chế, chính sách đặc thù phát triển thành phố Đà Nẵng.

- Căn cứ khoản 2 Điều 12 Nghị quyết số 136/2024/QH15 ngày 26 tháng 6 năm 2024 của Quốc hội về tổ chức chính quyền đô thị và thí điểm một số cơ chế, chính sách đặc thù phát triển thành phố Đà Nẵng;

I. NHÀ ĐẦU TƯ

Tên doanh nghiệp/tổ chức:

...
(Tài liệu về tư cách pháp lý của tổ chức)¹ số: ...; ngày cấp: ...; Cơ quan cấp: ...

Địa chỉ trụ sở:

...
Mã số thuế (tại Việt Nam - nếu có):

...
Điện thoại: ... Fax: ... Email: ... Website (nếu có):

...
Thông tin về người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp/tổ chức đăng ký đầu tư, gồm:

Họ tên: ... Giới tính:

...
Ngày sinh: ... Quốc tịch:

...
(Tài liệu về tư cách pháp lý của cá nhân) số:...; ngày cấp... ; Nơi cấp:

...
Địa chỉ thường trú:

...
Chỗ ở hiện tại:

¹ Là một trong các loại giấy tờ sau: Quyết định thành lập, Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, tài liệu tương đương khác.

Điện thoại: ... Fax: ... Email:

II. CAM KẾT CỦA NHÀ ĐẦU TƯ CHIẾN LƯỢC

Sau khi được chấp thuận là nhà đầu tư chiến lược thực hiện dự án đầu tư theo Quyết định chủ trương đầu tư số ..., Nhà đầu tư cam kết:

1. Tổ chức thực hiện dự án theo các nội dung quy định tại Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư hoặc quyết định chấp thuận chủ trương đầu tư đã cấp.

2. Thực hiện đào tạo, phát triển nguồn nhân lực cho Dự án mà nhà đầu tư thực hiện theo tiến độ và phân kỳ của dự án đầu tư hoặc theo kế hoạch đào tạo, phát triển nguồn nhân lực do cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt.

Hỗ trợ kinh phí để đào tạo nghề đối với lao động bị ảnh hưởng tại khu vực dự án; ưu tiên tiếp nhận lao động địa phương vào làm việc tại dự án; thực hiện cam kết về việc ứng dụng, chuyển giao công nghệ tiên tiến, công nghệ mới, công nghệ cao (nếu có).

3. Đáp ứng các điều kiện bảo đảm quốc phòng, an ninh và bảo vệ môi trường theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và theo quy định pháp luật Việt Nam.

4. Trong quá trình thực hiện dự án đầu tư sẽ đáp ứng điều kiện về vốn, tiến độ giải ngân, và các nghĩa vụ của nhà đầu tư chiến lược quy định tại khoản 2 khoản 7 Điều 12 Nghị quyết số 136/2024/QH15. Trong trường hợp vi phạm, Chúng tôi đồng ý không được hưởng ưu đãi quy định tại khoản 8 Điều 12 Nghị quyết số 136/2024/QH15 và chịu trách nhiệm về các hậu quả phát sinh do không thực hiện đúng cam kết của mình theo quy định

Mẫu số 06

KINH NGHIỆM THỰC HIỆN DỰ ÁN TƯƠNG TỰ (1)

(Địa điểm), ngày ___ tháng ___ năm ___

[Nhà đầu tư/đối tác liệt kê kinh nghiệm thực hiện dự án/gói thầu/hợp đồng tương tự theo yêu cầu của HSMQT]

1. Dự án/gói thầu/hợp đồng số 01: ___ [ghi tên dự án/gói thầu/hợp đồng]

Mẫu số 05

NĂNG LỰC TÀI CHÍNH CỦA NHÀ ĐẦU TƯ⁽¹⁾

1. Tên nhà đầu tư/thành viên liên danh:

2. Thông tin về năng lực tài chính của nhà đầu tư/thành viên liên danh⁽²⁾:

a) Tóm tắt các số liệu về tài chính⁽³⁾:

b) Tài liệu đính kèm⁽⁵⁾

- Báo cáo tài chính hoặc báo cáo đối với các khoản, mục vốn chủ sở hữu đã được kiểm toán thực hiện trong năm; trường hợp không có báo cáo tài chính hoặc báo cáo đối với các khoản, mục vốn chủ sở hữu đã được kiểm toán thực hiện trong năm thì nộp báo cáo tài chính hoặc báo cáo đối với khoản, mục vốn chủ sở hữu đã được kiểm toán của năm liền trước theo quy định của pháp luật về doanh nghiệp, pháp luật về kiểm toán, pháp luật về kế toán.

- Đối với doanh nghiệp thành lập và hoạt động chưa đủ 12 tháng thì vốn chủ sở hữu được xác định theo vốn điều lệ đã góp theo quy định của pháp luật về doanh nghiệp. Trong trường hợp này, phải đính kèm tài liệu chứng minh vốn điều lệ của doanh nghiệp.

- Các báo cáo do nhà đầu tư cung cấp phải bảo đảm tuân thủ các quy định pháp luật về tài chính, kế toán, phản ánh tình hình tài chính riêng của nhà đầu tư hoặc thành viên liên danh (nếu là nhà đầu tư liên danh) mà không phải tình hình tài chính của một chủ thể liên kết như công ty mẹ hoặc công ty con hoặc công ty liên kết với nhà đầu tư hoặc thành viên liên danh.

- Danh sách dự án đang thực hiện và các khoản đầu tư tài chính dài hạn khác trong trường hợp tại cùng một thời điểm nhà đầu tư tham gia đầu tư nhiều dự án và các khoản đầu tư tài chính dài hạn khác (nếu có).

Đại diện hợp pháp của nhà đầu tư

[ghi tên, chức danh, ký tên và đóng dấu (nếu có)]

Ghi chú:

(1) Trường hợp nhà đầu tư liên danh thì từng thành viên liên danh phải kê khai theo Mẫu này.

(2) Nhà đầu tư chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, hợp pháp của các số liệu, tài liệu cung cấp liên quan đến vốn chủ sở hữu, phân bổ vốn chủ sở hữu cho các dự án đang thực hiện và các khoản đầu tư tài chính dài hạn khác (nếu có). Trường hợp phát hiện thông tin kê khai là không chính xác, làm sai lệch kết quả đánh giá thì sẽ bị coi là gian lận theo quy định tại khoản 4 Điều 16 Luật Đấu thầu và bị loại.

(3) Căn cứ yêu cầu, tính chất dự án, CQĐKĐT, tổ chuyên gia bổ sung các thông tin phù hợp.

(4) Trường hợp tại cùng một thời điểm nhà đầu tư tham gia đầu tư nhiều dự án và các khoản đầu tư tài chính dài hạn khác (nếu có), nhà đầu tư kê khai danh sách các dự án đang thực

Mẫu số 04

THÔNG TIN VỀ NHÀ ĐẦU TƯ VÀ CÁC ĐỐI TÁC CÙNG THỰC HIỆN

(Địa điểm)____, ngày____ tháng____ năm____

I. Thông tin về nhà đầu tư/thành viên liên danh(1)

1. Tên nhà đầu tư/thành viên liên danh:
2. Quốc gia nơi đăng ký hoạt động của nhà đầu tư/thành viên liên danh:
3. Năm thành lập:
4. Địa chỉ hợp pháp của nhà đầu tư/thành viên liên danh tại quốc gia đăng ký:
5. Thông tin về đại diện hợp pháp của nhà đầu tư/thành viên liên danh:
- Tên:
- Địa chỉ:
- Số điện thoại/fax:
- Địa chỉ e-mail:
6. Sơ đồ tổ chức của nhà đầu tư.

II. Thông tin về các đối tác cùng thực hiện

1. Thông tin đối tác

2. Thông tin về dự án/gói thầu/hợp đồng đối tác đang thực hiện

[Đối tác liệt kê dự án/gói thầu/hợp đồng đang thực hiện theo yêu cầu của HSMQT:

a) Dự án/gói thầu/hợp đồng số 01: ___ [ghi tên dự án]

b) Dự án/gói thầu/hợp đồng số 02: ___ [ghi tên dự án/gói thầu/hợp đồng]

Đại diện hợp pháp của nhà đầu tư
[ghi tên, chức danh, ký tên và đóng dấu (nếu có)]

Ghi chú:

(1) Trường hợp nhà đầu tư liên danh thì từng thành viên liê