Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

MẪU SỐ 04

MẪU GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Công trình: Nút giao đấu nối………………….(1)……………..

Lý trình:………………………… /Tuyến....

Căn cứ Luật Đường bộ số 35/2024/QH15;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số   /2025/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2025 của UBND tỉnh Điện Biên quy định chi tiết một số nội dung về quản lý đường bộ trên địa bàn tỉnh Điện Biên ;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan … (2) ... về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…;

Căn cứ Đơn đề nghị cấp phép thi công của..........(3) và hồ sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt.

1. Cấp cho:. ….(3) ……..

- Địa chỉ ………………………………….;

- Điện thoại ……………………………….;

- ……………………………………………………………….

2. Được phép thi công nút giao đấu nối vào nút giao … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của đường bộ …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…, theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối đã được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận gồm các nội dung chính như sau:

a)...................................................................................................................;

b)...................................................................................................................;

3. Các yêu cầu đối với đơn vị thi công công trình:

- Mang giấy này đến người quản lý, sử dụng đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đường bộ, pháp luật về trật tự, an toàn giao thông đường bộ khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng thi công, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của người quản lý, sử dụng đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

- Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu đơn vị thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) đơn vị thi công tự chịu, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình đường bộ do lỗi của đơn vị thi công gây ra khi thi công trên đường bộ đa

MẪU SỐ 03

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO

Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km.../ĐT(ĐX)…

Kính gửi: …………………………. (ghi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối)

Căn cứ Luật Đường bộ số 35/2024/QH15;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số   /2025/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2025 của UBND tỉnh Điện Biên quy định chi tiết một số nội dung về quản lý đường bộ trên địa bàn tỉnh Điện Biên ;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan….) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)……..;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 2 Điều 9 Quy định này;

(2) thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường tỉnh đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ: ……….

Số điện thoại: ………..

Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có);

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị

Ghi chú:

Trên đây là các nội dung chính của mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép thi công, các tổ chức, cá nhân căn cứ từng công

MẪU SỐ 02

VĂN BẢN CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC

Căn cứ Luật Đường bộ số 35/2024/QH15;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ … (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Sau khi xem xét thiết kế của nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)… . ….. (ghi cơ quan chấp thuận) chấp thuận nút giao đấu nối với các nội dung sau:

1. Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của đường tỉnh …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) kèm theo các yêu cầu khác tại các mục a), b), c)… văn bản này;

2. Các yêu cầu khác đối với tổ chức, cá nhân được chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối tại mục 1 văn bản này như sau:

a) ..

b) …

c) …

(Phần ghi các yêu cầu: sửa đổi bổ sung thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường và không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền).

3. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối có thời hạn 18 tháng, hết thời hạn nêu trên mà chủ đầu tư chưa gửi hồ sơ đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác hoặc có thay đổi về quy mô nút giao đấu nối thì phải thực hiện lại từ đầu thủ tục chấp thuận thiết kế nút giao.

MẪU SỐ 01

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI
VÀO ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … ( ghi bên

trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … ( ghi

tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi: …………………………. (Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp

thuận thiết kế nút giao vào đường bộ đang khai thác)

Căn cứ Luật Đường bộ số 35/2024/QH15;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số   /2025/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2025 của UBND tỉnh Điện Biên quy định chi tiết một số nội dung về quản lý đường bộ trên địa bàn tỉnh Điện Biên;

Căn cứ … (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Căn cứ hồ sơ thiết kế … (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm b, điểm c khoản 1 Điều 3 của Thông tư số 41/2024/TT- BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, do (3)…. (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)… (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ) … do tổ chức tư vấn …. lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... (ghi tên đơn vị ký đơn) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình kh

Mẫu số 13

BẢN TỔNG HỢP

KHỐI LƯỢNG, GIÁ TRỊ QUYẾT TOÁN SẢN PHẨM, DỊCH VỤ CÔNG

Tên sản phẩm, dịch vụ công:

Thuộc dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán, ...:

Các Quyết định phê duyệt dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán (nếu có), ...: ghi số Quyết định, ngày tháng, cơ quan quyết định;

Phạm vi: nêu rõ thuộc những tỉnh, thành phố nào.

Đơn vị thi công: tên đơn vị thi công công trình;

Thời gian thi công: từ tháng ... năm ... đến tháng ... năm …..;

Đơn vị giám sát, đánh giá: (tên đơn vị giám sát, đánh giá sản phẩm, dịch vụ công);

Thời gian giám sát, đánh giá: từ tháng ... năm ... đến tháng ... năm …..;

Đơn vị đánh giá: (tên đơn vị đánh giá sản phẩm, dịch vụ công);

Thời gian đánh giá: từ tháng ... năm ... đến tháng ... năm ….;

Nguồn vốn đầu tư:

- Ngân sách nhà nước ………….. triệu đồng cho các hạng mục (kê các hạng mục đầu tư riêng bằng nguồn vốn ngân sách Nhà nước) (nếu có);

- Ngân sách khác ……….. triệu đồng (kê các hạng mục đầu tư riêng bằng từng nguồn vốn) (nếu có);

Nơi lưu sản phẩm tại: (ghi tên đơn vị đã lưu trữ sản phẩm theo chỉ định của cơ quan quyết định đầu tư).

Bảng tổng hợp khối lượng, giá trị quyết toán sản phẩm, dịch vụ công

Mẫu số 12

Kính gửi: (ghi tên cơ quan quyết định đầu tư)

Sản phẩm, dịch vụ công.... (hoặc hạng mục .... ) của dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán, ... (tên dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán,...) đã được đơn vị (tên các đơn vị thi công) thi công từ tháng.....năm….. đến tháng …….năm ……. đã được chủ đầu tư nghiệm thu trên cơ sở kết quả (tên đơn vị giám sát, đánh giá, đơn vị kiểm tra) đánh giá, kiểm tra chất lượng, khối lượng từ tháng ….. năm …. đến tháng ….. năm ……;

(Tên đơn vị chủ đầu tư) đã lập Hồ sơ quyết toán theo quy định gửi kèm theo công văn này.

Kính đề nghị (tên cơ quan quyết định đầu tư) phê duyệt quyết toán công trình (tên công trình hoặc hạng mục công trình).

- Khối lượng, mức độ khó khăn như trong biên bản nghiệm thu chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm (hoặc hạng mục công trình);

- Tổng giá trị quyết toán là …….đồng.

Mẫu số 11

BẢN XÁC NHẬN, CHẤT LƯỢNG
KHỐI LƯỢNG SẢN PHẨM, DỊCH VỤ CÔNG

Tên công trình hoặc hạng mục công trình:

Thuộc dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán, ...:

Các căn cứ pháp lý

- Căn cứ (văn bản phê duyệt và các văn bản khác nếu có của cơ quan quyết định đầu tư);

Căn cứ Hồ sơ nghiệm thu ... (Căn cứ Báo cáo kiểm tra chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm; báo cáo tổng kết kỹ thuật của đơn vị thi công; Báo cáo giám sát, kiểm tra chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm cấp chủ đầu tư; Báo cáo thẩm định chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm; Biên bản nghiệm thu chất lượng, khối lượng công trình, sản phẩm; Căn cứ vào khối lượng sản phẩm của đơn vị thi công (nêu tên đơn vị thi công) đã hoàn thành và giao nộp).

(Tên cơ quan quyết định đầu tư) xác nhận chất lượng, khối lượng của công trình (nêu tên công trình hoặc hạng mục công trình đã hoàn thành) thực hiện như sau:

1. Khối lượng đã hoàn thành năm …: (kèm theo bảng khối lượng sản phẩm hoàn thành của các hạng mục công việc):

2. Chất lượng:

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

(Địa danh), ngày   tháng   năm 20...

BẢN TỔNG HỢP
KHỐI LƯỢNG SẢN PHẨM, DỊCH VỤ CÔNG

Tên sản phẩm, dịch vụ công:

Thuộc dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán, ...:

Các Quyết định phê duyệt dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán, ... (nếu có): ghi số Quyết định, ngày tháng, cơ quan Quyết định.

Phạm vi: nêu rõ thuộc những tỉnh, thành phố nào.

Đơn vị thi công: Tên đơn vị có tư cách pháp nhân đầy đủ đã tham gia thi công công trình.

Thời gian thi công: Từ tháng ....năm ....đến tháng…. năm…..

Đơn vị giám sát, đánh giá: Tên đơn vị thực giám sát, đánh giá chất lượng công trình, sản phẩm.

Thời gian giám sát, đánh giá chất lượng: Từ tháng ....năm ....đến tháng .... năm….

Đơn vị kiểm tra: Tên đơn vị thực hiện kiểm tra công trình, sản phẩm

Thời gian kiểm tra: Từ tháng ....năm ....đến tháng …..năm….

Bảng tổng hợp khối lượng sản phẩm, dịch vụ công

Mẫu số 01

Mẫu số 04