Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

PHIẾU YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ

Hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:

Số định danh cá nhân/tổ chức:

Mã số hồ sơ (nếu có):

Địa chỉ:

Số điện thoại:…………………………Email:

Nội dung yêu cầu giải quyết:

Trung tâm Phục vụ hành chính công………………….. đề nghị Ông (Bà)/Tổ chức hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:

1. Bổ sung thành phần hồ sơ:

a)

b)

2. Hoàn thiện các thông tin kê khai trong thành phần hồ sơ:

a)

b)

Lý do:

Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, Ông (Bà)/Tổ chức liên hệ với ……………… số điện thoại ……………… để được hướng dẫn./.

GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ

Mã số hồ sơ: …

(Sử dụng Mã số hồ sơ để tra cứu tình trạng giải quyết hồ sơ

thủ tục hành chính tại Cổng Dịch vụ công quốc gia)

Trung tâm Phục vụ hành chính công

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:

Số định danh cá nhân/tổ chức:

Địa chỉ:

Số điện thoại:…………………………Email:

(Trường hợp ủy quyền thì cung cấp thêm thông tin của người ủy quyền, bao gồm: họ và tên, địa chỉ, số định danh cá nhân, số điện thoại, email, giấy tờ ủy quyền).

Nội dung yêu cầu giải quyết:

Thành phần hồ sơ nộp gồm:

1

2

3

Số lượng hồ sơ:……………. (bộ)

Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định:………….ngày/ngày làm việc

Thời gian nhận hồ sơ: … giờ … phút, ngày … tháng … năm …

Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ: … giờ … phút, ngày … tháng … năm …

Đăng ký nhận kết quả tại:

Vào Sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số:…………… Số thứ tự

(nếu có)./.

PHIẾU HƯỚNG DẪN CHUẨN BỊ HỒ SƠ

(Tổ chức, cá nhân vui lòng giữ lại phiếu này
để làm cơ sở đối chiếu khi chính thức nộp hồ sơ)

Trung tâm Phục vụ hành chính công………………….. tiếp nhận yêu cầu giải quyết thủ tục hành chính:

của Ông (Bà)/Tổ chức:

Số định danh cá nhân/tổ chức:

Địa chỉ:

Số điện thoại:…………………………Email:

Trung tâm Phục vụ hành chính công………………….. hướng dẫn Ông (Bà)/Tổ chức chuẩn bị hồ sơ thủ tục hành chính gồm những nội dung chính như sau:

1. Thành phần hồ sơ nộp gồm:

a)

b)

2. Cơ quan có thẩm quyền giải quyết:

3. Quy trình giải quyết thủ tục hành chính:

4. Thời gian giải quyết hồ sơ:………….ngày/ngày làm việc.

5. Thuế, phí, lệ phí hoặc các nghĩa vụ tài chính khác (nếu có):

6. Cách thức nộp hồ sơ, nhận kết quả giải quyết:

7. Các thông tin, tài liệu liên quan khác:

Để biết thêm thông tin chi tiết về thủ tục hành chính, Ông (Bà)/Tổ chức ………………….. tra cứu thủ tục hành chính trên Cổng Dịch vụ công quốc gia.

Xin thông báo cho Ông (Bà)/Tổ chức được biết và thực hiện./.

Mẫu số 06:
BÁO CÁO NĂM…

CƠ QUAN ...1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: ... /BC-...2

…3, ngày … tháng … năm …

BÁO CÁO
Kết quả công tác ngành Y tế năm 20...

I. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG NĂM 20...

- Căn cứ vào chức năng nhiệm vụ được giao;

- Căn cứ vào nhiệm vụ đặt ra trong năm để đánh giá những kết quả đạt được trong kỳ báo cáo theo từng lĩnh vực của hoạt động y tế mà đơn vị đã triển khai. Khi phân tích phải so sánh giữa tình hình thực hiện và chỉ tiêu kế hoạch được giao trong năm, so với cùng kỳ năm trước...., bố cục cơ bản như sau:

1. Đặc điểm kinh tế - xã hội của địa phương ảnh hưởng đến lĩnh vực y tế năm 20...

2. Đánh giá tình hình thực hiện các chỉ tiêu y tế cơ bản năm 20...: Các chỉ tiêu Y tế cơ bản được Hội đồng nhân dân/Ủy ban nhân dân/kế hoạch ngành Y tế giao kỳ báo cáo. So sánh với các chỉ tiêu y tế cơ bản so với kế hoạch được giao đầu năm.

3. Đánh giá những thành tựu đạt được của công tác y tế trong kỳ báo cáo: được trình bày và phân tích theo 7 hợp phần của hệ thống y tế, cụ thể như sau:

1. Các hoạt động chuyên môn, cung ứng dịch vụ y tế:

- Công tác Y tế dự phòng.

- Công tác khám chữa bệnh, phục hồi chức năng.

- Công tác quản lý môi trường y tế.

- Công tác an toàn thực phẩm.

- Công tác dân số và phát triển, …

- Tóm tắt các chỉ tiêu y tế cơ bản, có số liệu cụ thể, so sánh giữa tình hình thực hiện và chỉ tiêu kế hoạch được giao trong năm, tình hình thực hiện so với cùng kỳ năm trước.

3.2. Đào tạo và Nhân lực y tế:

- Tình hình thực hiện 10 giá trị cốt lõi ngành Y tế

- Tỷ lệ bác sỹ, dược sỹ/10.000 dân.

- Triển khai thực hiện Đề án vị trí việc làm.

- Công tác hỗ trợ bác sĩ cho Trạm Y tế.

- Công tác đào tạo,…

3.3. Hệ thống thông tin Y tế:

- Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác khám chữa bệnh, thanh toán viện phí, thống kê y tế,…

- Bệnh án điện tử.

- Chuyển đổi số, …

3.4. Dược, trang thiết bị và công trình Y tế:

- Đấu thầu cung ứng thuốc, trang thiết bị, hóa chất và vật tư y tế…

- Công khai kết quả đấu thầu bảo đảm tính minh bạch, hiệu quả.

- Công tác đầu tư xây dựng cơ bản.

3.5. Tài chính, đầu tư và bảo hiểm y tế:

Triển khai thực hiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ

- Triển khai thực hiện các giải pháp bảo đảm lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân. Kết quả thực hiện dự toán ngân sách, giải ngân vốn đầu tư và chi thường xuyên.

- Phân tích tài chính, hiệu quả hoạt động.

3.6. Bảo trợ xã hội

- Cung cấp dịch vụ công tác xã hội: Tiếp nhận, sàng lọc, đánh giá nhu cầu và hỗ trợ người cao tuổi, người khuyết tật, trẻ em, nạn nhân bị mua bán, bạo lực, người có rối nhiễu tâm trí hoặc rối loạn tâm thần tại các trạm y tế, các cơ sở khám chữa bệnh.

- Quản lý trường hợp, theo dõi, giám sát và can thiệp tại cộng đồng.

- Phối hợp với các tổ chức, đoàn thể, cá nhân và mạng lưới cộng tác viên công tác xã hội tại cộng đồng để triển khai các hoạt động công tác xã hội

Mẫu số 05:
BÁO CÁO KẾT QUẢ CÔNG TÁC 9 THÁNG

CƠ QUAN ...1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: ... /BC-...2

…3, ngày … tháng … năm …

BÁO CÁO
Kết quả công tác 9 tháng đầu năm…
và phương hướng, nhiệm vụ 3 tháng cuối năm

I. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG 9 THÁNG ĐẦU NĂM…

- Căn cứ vào chức năng nhiệm vụ được giao;

- Căn cứ vào nhiệm vụ đặt ra trong năm để đánh giá những kết quả đạt được trong kỳ báo cáo theo từng lĩnh vực của hoạt động y tế mà đơn vị đã triển khai, so sánh giữa tình hình thực hiện và chỉ tiêu kế hoạch được giao trong năm, so với cùng kỳ năm trước...., bố cục cơ bản như sau:

1. Đánh giá những kết quả đạt được của công tác y tế trong kỳ báo cáo:

Báo cáo được trình bày và phân tích theo 7 hợp phần của hệ thống y tế, cụ thể như sau:

1.1. Các hoạt động chuyên môn, cung ứng dịch vụ y tế:

- Công tác Y tế dự phòng.

- Công tác khám chữa bệnh, phục hồi chức năng.

- Công tác quản lý môi trường y tế.

- Công tác an toàn thực phẩm,

- Công tác dân số và phát triển, …

- Tóm tắt các chỉ tiêu y tế cơ bản, có số liệu cụ thể, so sánh giữa tình hình thực hiện và chỉ tiêu kế hoạch được giao trong năm, tình hình thực hiện so với cùng kỳ năm trước.

1.2. Đào tạo và Nhân lực y tế:

- Tình hình thực hiện 10 giá trị cốt lõi ngành Y tế.

- Tỷ lệ bác sỹ, dược sỹ/10.000 dân.

- Triển khai thực hiện Đề án vị trí việc làm.

- Công tác hỗ trợ bác sĩ cho Trạm Y tế.

- Công tác đào tạo,…

1.3. Hệ thống thông tin Y tế:

- Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác khám chữa bệnh, thanh toán viện phí, thống kê y tế,…

- Bệnh án điện tử.

- Chuyển đổi số, …

1.4. Dược, trang thiết bị và công trình Y tế:

- Công khai kết quả đấu thầu bảo đảm tính minh bạch, hiệu quả.

- Công tác đầu tư xây dựng cơ bản.

1.5. Tài chính, đầu tư và bảo hiểm y tế:

- Triển khai thực hiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế

- Triển khai thực hiện các giải pháp bảo đảm lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân. Kết quả thực hiện dự toán ngân sách, giải ngân vốn đầu tư và chi thường xuyên.

- Phân tích tài chính, hiệu quả hoạt động.

1.6. Bảo trợ xã hội

- Cung cấp dịch vụ công tác xã hội: Tiếp nhận, sàng lọc, đánh giá nhu cầu và hỗ trợ người cao tuổi, người khuyết tật, trẻ em, nạn nhân bị mua bán, bạo lực, người có rối nhiễu tâm trí hoặc rối loạn tâm thần tại các trạm y tế, các cơ sở khám chữa bệnh.

- Quản lý trường hợp, theo dõi, giám sát và can thiệp tại cộng đồng.

- Phối hợp với các tổ chức, đoàn thể, cá nhân và mạng lưới cộng tác viên công tác xã hội tại cộng đồng để triển khai các hoạt động công tác xã hội theo quy định của pháp luật.

1.7. Quản lý nhà nước và điều hành ngành Y tế:

- Cải cách hành chính.

- Tình hình quản lý các nhiệm vụ thường xuyên theo văn bản điều hành của UBND tỉnh.

- Công tác chống buôn lậu, gian lận thương mại và hàng giả.

2. Phân tích tồn tại, nguyên nhân, nh

Mẫu số 10

BIÊN BẢN HỌP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ ÁN KHUYẾN CÔNG ĐỊA PHƯƠNG VỀ SẢN XUẤT SẠCH HƠN, SẢN XUẤT VÀ TIÊU DÙNG BỀN VỮNG

I. NHỮNG THÔNG TIN CHUNG

1. Tên đề án: ...........................................................................................................................

Đơn vị thực hiện đề án: ........................................................................

Đơn vị phối hợp thực hiện đề án: ..........................................................................................

2. Quyết định thành lập Hội đồng nghiệm thu số:               /QĐ-SCT ngày.... tháng..... năm .......... của Giám đốc Sở Công Thương ..................... về việc thành lập Hội đồng nghiệm thu đối với đề án khuyến công địa phương năm ......................... về hỗ trợ sản xuất sạch hơn, sản xuất và tiêu dùng bền vững.

3. Địa điểm họp Hội đồng: ............................................................................................................

Thời gian họp Hội đồng: Từ ............, ngày …/…/…… đến……………. , ngày …/…/……

4. Tổng số thành viên Hội đồng: ....................................người

Số thành viên vắng mặt: ....................................;

Số thành viên có mặt: ...................................., gồm các thành viên:

- Ông ........................................................................ - Chủ tịch hội đồng;

- Ông ........................................................................ - Ủy viên Phản biện 1;

- Ông ........................................................................ - Ủy viên Phản biện 2;

- Ông ........................................................................ - Ủy viên - Thư ký;

- Bà .......................................................................... - Ủy viên.

- ........................................................................

5. Khách mời tham dự họp Hội đồng:

5.1 Phía cơ quan chủ trì Đề án: ....................................

- Ông .................................... - Chức vụ:

- Ông .................................... - Chức vụ:

5.2 Phía cơ sở công nghiệp được hỗ trợ (tên cơ sở): ...............................................................

- Ông ....................................

II. NỘI DUNG LÀM VIỆC CỦA HỘI ĐỒNG NGHIỆM THU

(Ghi chép, tổng hợp các nội dung làm việc của Hội đồng)

1. Nghiệm thu về mức độ hoàn thành khối lượng công việc cơ bản với mức chất lượng và yêu cầu cần đạt nêu trong Hợp đồng khuyến công địa phương.

2. Chất lượng của Báo cáo kết quả đề án và tài liệu cần thiết kèm theo: Các bản vẽ thiết kế, tài liệu công nghệ, sản phẩm trung gian, tài liệu trích dẫn... (yêu cầu đầy đủ, rõ ràng, xác thực và logic).

III. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG

1. Kết luận:

a) Trường hợp đề án được xếp loại “Đạt”:

□ Đủ điều kiện đ

Mẫu số 9

BẢN ĐĂNG KÝ KẾ HOẠCH KHUYẾN CÔNG ĐỊA PHƯƠNG NĂM....

(Áp dụng đối với nội dung hoạt động khuyến công thuộc đề án điểm)

Kính gửi: Sở Công Thương tỉnh Gia Lai

- Căn cứ Nghị định số 45/2012/NĐ-CP của Chính phủ về khuyến công được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 235/2025/NĐ-CP;

- Căn cứ Thông tư số 46/2012/TT-BCT của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định chi tiết một số nội dung của Nghị định số 45/2012/NĐ-CP ngày 21 tháng 5 năm 2012 của Chính phủ về khuyến công được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 20/2017/TT-BCT;

- Căn cứ Thông tư số 36/2013/TT-BCT của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về việc xây dựng kế hoạch, tổ chức thực hiện và quản lý kinh phí khuyến công quốc gia được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 17/2018/TT-BCT;

- Căn cứ Quyết, định số .../..../QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm 20.. của Ủy ban nhân dân tỉnh Gia Lai ban hành Quy định về quy trình xây dựng kế hoạch, tổ chức thực hiện và quản lý chương trình, đề án khuyến công địa phương trên địa bàn tỉnh Gia Lai;

- Căn cứ (tên đề án) đã được Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt kinh phí khuyến công địa phương thực hiện năm....;

- Căn cứ tình hình triển khai (tên đề án) năm và kết quả kiểm tra thực tế tại cơ sở công nghiệp nông thôn;

(Tên đơn vị thực hiện) ....... đăng ký các nội dung hoạt động khuyến công thực hiện trong năm...., thuộc đề án điểm.... (Tên đề án điểm), như sau:

I. NỘI DUNG VÀ TIẾN ĐỘ

1. Tên nội dung hoạt động 1: .......................................................................................................

1.1. Đơn vị thụ hưởng 1

a) Các thông tin cơ bản

- Tên cơ sở công nghiệp nông thôn .......; Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Mã số doanh nghiệp theo Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số: ..........; ngành nghề kinh doanh (có liên quan): ...........; ngày cấp: .............; nơi cấp ....................................

- Địa chỉ trụ sở chính: ................................. Điện thoại .............................., Fax: .........................

- Số lao động tham gia bảo hiểm xã hội bình quân năm... là... lao động. Tổng doanh thu của năm là... đồng; Tổng nguồn vốn là... đồng theo Báo cáo tài chính năm....¹.

Nhận xét: (Tên cơ sở công nghiệp nông thôn) là đúng đối tượng theo quy định.

b) Riêng đối với nội dung ứng dụng máy móc thiết bị tiên tiến hoặc xây dựng mô hình trình diễn kỹ thuật: Tóm tắt những đặc điểm vượt trội của công nghệ, sản phẩm, máy móc,... cần hỗ trợ thực hiện theo quy định tại Thông tư số 46/2012/TT- BCT và Thông tư số 20/2017/TT-BCT.

c) Nội dung, tiến độ, địa điểm triển khai.

- Nội dung và tiến độ: (Nêu cụ thể nội dung, chỉ tiêu, tiến độ thực hiện).

- Địa điểm triển khai ............................................................................................................

d) Tổng kinh phí:.... triệu đồng. Trong đó, Kinh phí khuyến công địa phương: ............ triệu đồng; Kinh phí của cơ sở công nghiệp nông thôn:... triệu đồng,....

Cam kết nội dung đề nghị hỗ trợ chưa được hỗ trợ từ bất kỳ nguồn ngân sách nào của Nhà nước.

1. 2. Đơn vị thụ hưởng 2: (chi tiết như mục 1.1)

Mẫu số 8

BẢN ĐĂNG KÝ KẾ HOẠCH KHUYẾN CÔNG ĐỊA PHƯƠNG NĂM...

(Áp dụng đối với Đề án điểm)

1. Tên đề án: ..............................................................................................................................

2. Tên đơn vị thực hiện: ............................................................................................................

3. Biển đăng ký:

Đơn vị tính: Triệu đồng

____________________

¹ Thời gian thực hiện tính theo tháng gồm: Bắt đầu (BĐ) và Kết thúc (KT).

Mẫu số 7

KẾ HOẠCH

(Áp dụng đối với đề án điểm, đề án nhóm)

Tên đề án: ........................................................................

Đơn vị thực hiện: ........................................................................

- Căn cứ Nghị định số 45/2012/NĐ-CP của Chính phủ về khuyến công được, sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 235/2025/NĐ-CP;

- Căn cứ Thông tư số 46/2012/TT-BCT của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định chi tiết một số nội dung của Nghị định số 45/2012/NĐ-CP ngày 21 tháng 5 năm 2012 của Chính phủ về khuyến công được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 20/2017/TT-BCT;

Căn cứ Thông tư số 36/2013/TT-BCT của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về việc xây dựng kế hoạch, tổ chức thực hiện và quản lý kinh phí khuyến công quốc gia được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 17/2018/TT-BCT;

- Căn cứ Quyết định số .../..../QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm 20.. của Ủy ban nhân dân tỉnh Gia Lai ban hành Quy định về quy trình xây dựng kế hoạch, tổ chức thực hiện và quản lý chương trình, đề án khuyến công địa phương trên địa bàn tỉnh Gia Lai;

- Căn cứ Quyết định số ...../QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm 20... của Ủy ban nhân dân tỉnh Gia Lai về việc phê duyệt đề án khuyến công năm 20.... sử dụng từ nguồn kinh phí khuyến công địa phương;

- Căn cứ Hợp đồng số .../HĐ- ngày ...tháng... năm 20... ký giữa ......................... với về việc triển khai thực hiện đề án khuyến công địa phương năm 20.... ;

- Căn cứ kết quả kiểm tra thực tế tại cơ sở .................................... ;

- Đơn vị thực hiện xây dựng kế hoạch triển khai đề án KCĐP điểm/đề án nhóm thực hiện năm ......... như sau:

I. NỘI DUNG VÀ TIẾN ĐỘ

1. Tên nội dung hoạt động 1: ........................................................................

1.1. Đơn vị thụ hưởng 1:

a) Các thông tin cơ bản

- Tên cơ sở công nghiệp nông thôn:...; Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Giấy đăng ký doanh nghiệp số ....................................; ngành nghề kinh doanh (có liên quan): ...................................; ngày cấp ...................................., nơi cấp ....................................

- Địa điểm đăng ký kinh doanh: ..........................; Địa điểm thực hiện: ....................................

- Số lao động tham gia bảo hiểm xã hội bình quân năm ......... là ............. lao động. Tổng doanh thu của năm là ..........................đồng; Tổng nguồn vốn là ............ đồng theo Báo cáo tài chính năm. ....¹

- Nhận xét: (Tên cơ sở công nghiệp nông thôn) là đúng đối tượng quy định tại Điều 1 Nghị định 45/2012/NĐ-CP và Điều 1 Thông tư 46/2012/TT- BCT.

b) Nội dung, tiến độ và địa điểm triển khai

- Nội dung và tiến độ: (nêu cụ thể các nội dung, chỉ tiêu và tiến độ thực hiện).

- Địa điểm triển khai .................................................................

Mẫu số 6

BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG

THỰC HIỆN ĐỀ ÁN KHUYẾN CÔNG ĐỊA PHƯƠNG NĂM 20....

ĐỀ ÁN ........................................................................

- Căn cứ Quyết định số ..../20../QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm 20.. của Ủy ban nhân dân tỉnh Gia Lai ban hành Quy định về quy trình xây dựng kế hoạch, tổ chức thực hiện và quản lý chương trình, đề án khuyến công địa phương trên địa bàn tỉnh Gia Lai;

- Căn cứ Hợp đồng số …/HĐ-… ngày ...tháng... năm 20... ký giữa ......... với .......... về việc triển khai thực hiện đề án khuyến công địa phương năm 20....;

- Căn cứ khác (nếu có);

- Căn cứ vào Biên bản nghiệm thu ngày ........ tháng ........ năm 20...,

Hôm nay, ngày ........ tháng ........ năm 20...., tại ...................................., chúng tôi gồm có:

I. ĐẠI DIỆN BÊN A: (ĐƠN VỊ KÝ HỢP ĐỒNG THỰC HIỆN)

Người đại diện: ...................................., Chức vụ: ....................................

Địa chỉ cơ quan: ........................................................................................

Điện thoại: ..................................................., Fax: ....................................

Tài khoản số: ...................................., Tại: ...............................................

Mã số sử dụng ngân sách: ........................................................................

II. ĐẠI DIỆN BÊN B: (ĐƠN VỊ THỤ HƯỞNG)

Người đại diện: ...................................., Chức vụ: ....................................

Địa chỉ cơ quan: ........................................................................................

Điện thoại: ..................................................., Fax: ....................................

Tài khoản số: ...................................., Tại: ...............................................

Mã số sử dụng ngân sách: ........................................................................

Hai bên thống nhất thanh lý Hợp đồng thực hiện đề án khuyến công địa phương năm ........... với các nội dung sau:

1. Nội dung thực hiện

- Khối lượng công việc đã thực hiện (ghi theo biên bản nghiệm thu)

- Khối lượng công việc không thực hiện, kèm theo lý do (nếu có):

2. Phần kinh phí

- Tổng giá trị Hợp đồng Bên A hỗ trợ cho Bên B: ........................................................................

- Số tiền Bên A đã cấp cho Bên B theo Hợp đồng: ......................................................................

- Số tiền Bên B được thanh toán theo Hợp đồng: ........................................................................

- Số tiền Bên B phải nộp trả lại cho Bên A (nếu có): ....................................................................

- Số tiền Bên B đã nộp trả lại cho Bên A: .....................................................................................

Mẫu số 5

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ KHUYẾN CÔNG NĂM 20..

Tên đơn vị: (ghi chính xác theo giấy đăng ký kinh doanh)

Đại diện: ............................................................................................................

Địa chỉ: ...............................................................................................................

Điện thoại: ..........................................................................................................

Giấy phép đăng ký kinh doanh số: .................................... Đăng ký thay đổi lần thứ ....... (hoặc đăng ký lần đầu) ngày ...tháng... năm...do ...cấp.

(Phần giải trình xin hỗ trợ: ghi rõ nội dung xin hỗ trợ, lý do xin hỗ trợ ...)

Tên đề án: ............................................................................................................

Địa điểm thực hiện: ..............................................................................................

Tổng vốn đầu tư: .................................................................................................

Trong đó:

Cơ sở CNNT đầu tư: ...........................................................................................

Vốn khác: (nếu có) ...............................................................................................

Hỗ trợ từ khuyến công:

Sau khi được hướng dẫn về nội dung hỗ trợ của đề án khuyến công năm .............. (tên đơn vị) đã hiểu rõ điều kiện được hỗ trợ cũng như quyền lợi và nghĩa vụ của ........... (đơn vị) khi được hỗ trợ. Chúng tôi cam kết sẽ thực hiện đúng các nội dung cũng như kế hoạch của đề án, hoàn chỉnh hồ sơ đề án và sử dụng kinh phí được hỗ trợ theo đúng quy định; cam kết đáp ứng đủ vốn đối ứng để thực hiện đề án và chưa được nhận bất kỳ hỗ trợ nào từ ngân sách nhà nước cho nội dung xin hỗ trợ từ nguồn kinh phí khuyến công, (phần này bắt buộc ghi theo mẫu).

Trân trọng cảm ơn./.

Mẫu số 4

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN NGHIỆM THU

(Lập cho từng địa điểm triển khai đề án)

ĐỀ ÁN: .......................................................................................................................................

- Căn cứ Quyết định số ..../.../QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm 20.. của Ủy ban nhân dân tỉnh Gia Lai ban hành Quy định về quy trình xây dựng kế hoạch, tổ chức thực hiện và quản lý chương trình, đề án khuyến công địa phương trên địa bàn tỉnh Gia Lai;

- Căn cứ Hợp đồng số .../HĐ- ngày ... tháng ... năm 20... ký giữa ………. với ............ về việc triển khai thực hiện đề án khuyến công địa phương năm 20....;

Hôm nay, ngày      tháng      năm 20..., tại .................................... (địa điểm thực hiện đề án). Chúng tôi gồm có:

I. Sở Công Thương/Hội đồng nghiệm thu các đề án khuyến công

1. Ông (bà): ........................................................................; Chức vụ: ....................................

2. Ông (bà): ........................................................................; Chức vụ: ....................................

II. Đơn vị ký hợp đồng thực hiện (Do Sở Công Thương chỉ đạo)

1. Ông (bà): ........................................................................; Chức vụ: ....................................

2. Ông (bà): ........................................................................; Chức vụ: ....................................

III. Đơn vị thụ hưởng (Cơ sở công nghiệp nông thôn)

1. Ông (bà): ........................................................................; Chức vụ: ....................................

2. Ông (bà): ........................................................................; Chức vụ: ....................................

IV. Đơn vị phối hợp (UBND hoặc Phòng Kinh tế/ Kinh tế, Hạ tầng và Đô thị cấp xã)

1. Ông (bà): ........................................................................; Chức vụ: ....................................

2. Ông (bà): ........................................................................; Chức vụ: ....................................

Sau khi kiểm tra thực tế tại cơ sở triển khai đề án khuyến công, chúng tôi thống nhất nghiệm thu kết quả và hiệu quả thực hiện đề án như sau:

1. Thời gian thực hiện đề án (theo thực tế triển khai):

- Bắt đầu: ............................................................................................................

- Kết thúc: ............................................................................................................

2. Kết quả thực hiện đề án