Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 05

Kính gửi: ..............................................................
........................................................................ (2)

Căn cứ Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 27 tháng 11 năm 2008 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương; Thông tư số    /2024/TT-BQP ngày.... tháng... năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và đề nghị của .............................................................. (1) đề nghị ..............................................................(2) giải quyết chế độ trợ cấp ................ (3) cho ................ đối tượng (có danh sách và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị ..............................................................(2) xem xét giải quyết./.

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho cấp xã (phường) trở lên;

- (1) Cấp đề nghị;

- (2) Cấp trên trực tiếp;

- (3) Chế độ trợ cấp hàng tháng hoặc trợ cấp một lần;

- (4) Chức vụ người ký.

Mẫu 04

Kính gửi: ..............................................................

Căn cứ Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 27 tháng 11 năm 2008 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số       /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ [34] ..............................................................; đề nghị của BCH Hội Cựu chiến binh và Hội đồng Chính sách xã (phường).

Ủy ban nhân dân xã (phường) .......................................... đã tổ chức xác minh, xét duyệt và niêm yết, thông báo danh sách đối tượng trên các phương tiện thông tin đại chúng để xin ý kiến nhân dân địa phương, sau 15 ngày, chúng tôi thấy không có ý kiến gì về đối tượng đã xét duyệt, nhất trí xác nhận và đề nghị:

Ông (bà): .............................................................. Bí danh ............................... Sống, chết.

Sinh năm ............................... Từ trần ngày .......... tháng .......... năm ....................

Quê quán: ................................................................................................................

Nơi thường trú: ........................................................................................................

Là quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước được hưởng chế độ trợ cấp (hàng tháng, hoặc một lần) ................................................................................................................

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm ........... Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm ...........

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ........... tháng ........... năm ...........

Tổng thời gian được hưởng chế độ là ........... năm ........... tháng.

Số tiền trợ cấp: ................................ là: .............................. đồng/..............................

(Bằng chữ: ........................................................................................................................).

(có hồ sơ kèm theo)

Ủy ban nhân dân xã (phường) ................................ xác nhận chế độ, mức hưởng nêu trên của đối tượng là đúng và chịu trách nhiệm về sự xác nhận này. Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết./.

Mẫu 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN HỘI NGHỊ CỦA BCH HỘI CỰU CHIẾN BINH
Xét đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày ........ tháng ........ năm 20........

Tại ......................................... xã (phường) ....................................[33] .................................... tỉnh (thành phố) ....................................

Chúng tôi gồm:

1. BCH Hội Cựu chiến binh xã (phường) ........................................................................

Tổng số ........................... có mặt .......................... vắng mặt ..........................

2. Đại biểu Cựu chiến binh tham gia kháng chiến chống Mỹ ................................................

................................................................................................................................................

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ (hàng tháng; một lần): ...... ............... theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí xác nhận:

Ông (bà): .............................................................. Bí danh .............................. Sống, chết.

Sinh năm ......................., Từ trần ngày ......... tháng ......... năm ...........................

Quê quán: ................................................................................................................

Nơi thường trú: .........................................................................................................

Là quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước được hưởng chế độ.

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm ........ Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm ........

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ........ tháng ........ năm ........

Tổng thời gian công tác thực tế trong quân đội được tính hưởng chế độ là ...... năm ..... tháng.

Số tiền trợ cấp: ............................. đồng/.................................

(Bằng chữ: ...................................................................................................).

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì): ..............................................................

Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ: ..............................................................

..............................................................................................................................

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là ông (bà) ......................... hoặc thân nhân của đối tượng là ông (bà) ......................... được hưởng chế độ theo quy định hiện hành./.

Mẫu 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN HỘI NGHỊ LIÊN TỊCH
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày ....... tháng ....... năm 20.......  

Tại thôn (bản, ấp, tổ dân phố): ................................ xã (phường) ...................[32] .................. tỉnh (thành phố) ..............................

Chúng tôi gồm:

1. Trưởng thôn (bản, ấp, tổ dân phố): ............................................................

2. Đại diện chi ủy (chi bộ): ...................................... Chức vụ ..............................

3. Đại diện Chi hội Cựu chiến binh: .............................. Chức vụ ..............................

4. Đại diện Hội đồng chính sách xã: .............................. Chức vụ ..............................

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí xác nhận:

Ông (bà): ............................................................ Bí danh .............................. sống (chết).

Sinh năm .............................. Từ trần ngày .......... tháng .......... năm ..............................

Quê quán: ............................................................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................................................

Là quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước thuộc đối tượng hưởng chế độ.

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm ...... Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm ...

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ...... tháng ...... năm ............

Tổng thời gian công tác thực tế trong quân đội được hưởng chế độ là ...... năm ...... tháng.

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì): ..............................................................

Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ: ...............................................................................

..............................................................................................................................................

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là ông (bà) ....................... hoặc thân nhân của đối tượng là ông (bà) ............................................ được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành .......... bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây:

Mẫu 1C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối với đối tượng đã từ trần)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng

Họ và tên: .............................................................. Bí danh: ............................ Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: ............................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ..............................................................

Quê quán: ...............................................................................................................

Nơi thường trú: .......................................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: .........................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: .................................................................

2. Phần khai về đối tượng

Họ và tên: .............................................................. Bí danh: .......................... Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: ..........................

Quê quán: ......................................................................................................................

Từ trần: Ngày ....... tháng ....... năm ....... tại: ..................................................................

Vào Đảng: .......................................... Chính thức: ........................................................

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm ... , đơn vị (c, d, e.f ...) ................................................

Nơi nhập ngũ: Xã .......................................... [30] .................... tỉnh ........................................

Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm ......, đơn vị (c, d, e.f...) ..........................................................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ..... tháng ..... năm .......................................................................

Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã .................... [31] .................... tỉnh ........................................

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f...): ........................................

........................................................................................................................................

Tổng thời gian công tác trong quân đội: ................ năm ................ tháng.

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ: ..............................................................

.................................................................................................................................

Đã được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):

Các giấy tờ còn lưu giữ: ....................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Mẫu 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên: .............................................................. Bí danh: ...................................... Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: ....../......./................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ..............................................................

Quê quán: ...............................................................................................................

Nơi thường trú: .......................................................................................................

Vào Đảng: ....................................... Chính thức: ....................................................

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm , đơn vị (c, d, e.f...) ..............................................

Nơi nhập ngũ: Xã ................................ [27] .............................. tỉnh ..............................

Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm .........., đơn vị (c, d, e.f...) .............................................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ... tháng ... năm .............................................

Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã ...................... [28] ....................... tỉnh .......................

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f...): ..............................................

...............................................................................................................................................

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ: ............................................................................

...............................................................................................................................................

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):

......................................................................................

Các giấy tờ còn lưu giữ: .......................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC TRONG QUÂN ĐỘI

Mẫu 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên: .............................................................. Bí danh: ........................... Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh:..../..../......

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước): ..............................................................

Quê quán: ................................................................................................................

Nơi thường trú: ........................................................................................................

Vào Đảng: ................................................. Chính thức: ............................................

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm ........., đơn vị (c, d, e.f...) .......................................

Nơi nhập ngũ: Xã ....................................... [24] ................................ tỉnh ...............................

Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm ........ , đơn vị (c, d, e.f...) .......................................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ... tháng ... năm.......................................

Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã ............................. [25] ......................  tỉnh ...........................

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f...): .......................................

........................................................................................................................................

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ: ..............................................................................

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì): ..............................................................................

Các giấy tờ còn lưu giữ: ........................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC TRONG QUÂN ĐỘI

Mẫu số 08

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ trợ cấp một lần

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI QUÂN ĐỘI[42]

Căn cứ Nghị định số 23/2012 ngày 03/4/2012 của Chính phủ;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 19/10/2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số      /2024/TT-BQP ngày   /   /2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Thông tư số 168/2018/TT-BQP ngày 03/12/2018, Thông tư số 81/2022/TT-BQP ngày 15/11/2022 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ đề nghị giải quvết chế độ trợ cấp một lần đối với thân nhân đồng chí ………………. từ trần ngày…….tháng……….năm………………..,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà)……………………………….là................ của ông (bà)

……………………………số sổ BHXH (nếu có).........................................

Cấp bậc, chức vụ khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc:..............

...................................................................................................................................

Đơn vị:...........................................................................................................

Ngày nhập ngũ:…/……./……; ngày tuyển dụng:………/ …...../..................

Ngày xuất ngũ:……./…../……..; ngày tái ngũ:……/……../.........................

Ngày phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc:………./……../.............

Tổng thời gian công tác trong quân đội, cơ yếu đến tháng…. năm… là… năm.... tháng.

Trợ cấp một lần: 3.600.000 đồng (Ba triệu, sáu trăm nghìn đồng).

Nơi nhận trợ cấp:...........................................................................................

Điều 2. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ bảo hiểm xã hội [43], Thủ trưởng đơn vị và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

[1] Thông tư số 104/2024/TT-BQP thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính, có căn cứ ban hành như sau:

“Căn cứ Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật ngày 22 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật ngày 18 tháng 6 năm 2020;

Căn cứ Luật Căn cước ngày 27 tháng 11 năm 2023;

Căn cứ Luật Cư trú ngày 13 tháng 11 năm 2020;

Căn cứ Nghị quyết số 142/2024/QH15 ngày 29 tháng 6 năm 2024 của Kỳ họp thứ 7, Quốc hội khóa XV;

Căn cứ Nghị định số 01/2022/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Nghị định số 34/2016/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 tháng 2016 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật; N

Mẫu số 07

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ hưu trí hằng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI QUÂN ĐỘI[38]

Căn cứ Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày19/10/2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số      /2024/TT-BQP ngày   /   /2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Thông tư số 168/2018/TT-BQP ngày 03/12/2018, Thông tư số 81/2022/TT-BQP ngày 15/11/2022 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ giải quyết chế độ hưu trí đối với Ông (bà):............................ ,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà) ………………………………. Nam, nữ..........................

Sinh ngày:..../……../…………………….Số sổ BHXH (nếu có):.................

Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp (trước khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc):.................... ............................................................................................

Đơn vị:...........................................................................................................

Tổng số thời gian đóng BHXH là:……..năm……tháng. Thời gian đóng BHXH bắt buộc có:

- Thời gian làm việc trong lực lượng vũ trang: ..….năm…….tháng.

- Thời gian làm việc được tính tuổi quân: .…...năm……tháng.

- Thời gian làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm:…năm……tháng.

- Thời gian làm nghề hoặc công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm:…năm….tháng.

- Thời gian làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên:……..năm……tháng.

- Thời gian làm việc khai thác than trong hầm lò:…năm……tháng.

Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng làm căn cứ tính lương hưu………đồng.

Tỷ lệ % để tính lương hưu…………………………………………………..

Được hưởng chế độ hưu trí từ ngày 01/01/2012.

Điều 2. Mức hưởng chế độ hưu trí như sau:

a) Trợ cấp một lần khi nghỉ hưu (nếu có): ….….x……..tháng =............ đồng.

Tổng số tiền trợ cấp một lần:................................................................... đồng.

Bằng chữ (....................................................................................................)

Nơi nhận:.........................................................................................................

b) Lương hưu hằng tháng:…………….x………………% =............ đồng.

c) Điều chỉnh lương hưu (nếu có):

Tổng lương hưu hằng tháng được nhận là (b+c):.................................. đồng.

Bằng chữ (....................................................................................................)

Nơi nhận lương hưu:......................................................................................

Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ bảo hiểm xã hội [39], Thủ trưởng đơn vị và Ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Mẫu số 06

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Quân đội.[35]

Căn cứ Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, ngày 19/10/2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số      /2024/TT-BQP ngày   /   /2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ của đối tượng và đề nghị của các cấp có thẩm quyền,

Cục Chính trị Quân khu …… đề nghị Bảo hiểm xã hội Quân đội[36] giải quyết chế độ (1) ……… cho …………. đối tượng theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP.

(Có danh sách và hồ sơ kèm theo).

(1) Hưu trí hằng tháng hoặc chế độ một lần.

(Mẫu này dùng cho cấp quân khu và BTL Thủ đô Hà Nội).

Mẫu số 05

QUYẾT ĐỊNH

Về việc thực hiện chế độ hưu trí

BỘ TƯ LỆNH QUÂN KHU

Căn cứ Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 30/4/2012 của Chính phủ;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 19/10/2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số      /2024/TT-BQP ngày   /   /2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Theo đề nghị của Chủ nhiệm Chính trị Quân khu.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà) ..........................................................................................

Sinh ngày: ....................................................................................................

Quê quán: .....................................................................................................

Nơi thường trú: ...........................................................................................

Ngày nhập ngũ: …./……./…….; ngày tuyển dụng: …../……./....................

Ngày xuất ngũ: …/……./…….; ngày tái ngũ: ……/……./.........................

Ngày phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc: ……/……/..............

Cấp bậc: ………………………….; chức vụ:.............................................

Mức lương ....................................................................................................

Đơn vị: .........................................................................................................

Tổng thời gian công tác được tính hưởng BHXH: … năm ………. tháng.

Được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.

Điều 2. Chế độ hưu trí của ông (bà) ………………………………….. do Bảo hiểm xã hội Quân đội[33] giải quyết theo quy định của Nghị định số 23/2012/NĐ-CP.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, đồng chí Chủ nhiệm Chính trị và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Mẫu số 04

Kính gửi: (2) …………………………………………………

Căn cứ Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số 102/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 19/10/2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số      /2024/TT-BQP ngày    /    /2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ của đối tượng, (1) ………………… xác nhận và đề nghị:

Ông (bà) ………………………………………… sinh năm: ...........................

Quê quán: ...............................................................................................................

Nơi thường trú: ...........................................................................

Là đối tượng được hưởng chế độ (3): ...................................................................

theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ.

Hồ sơ kèm theo gồm:

- .....................................................................................................................

- .....................................................................................................................

- .....................................................................................................................

Đề nghị ……………………………………… (2) xem xét giải quyết./.

(1) Cấp đề nghị.

(2) Cấp trên trực tiếp.

(3) Hưu trí hàng tháng hoặc chế độ một lần.

(Mẫu này dùng cho cấp [32] tỉnh).