Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ
Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ
Kính gửi: (1)……………………………………………………….
Tên tôi là: …………………….Bí danh: …………………….Nam, nữ:…….
Thuộc đối tượng (quân nhân, cơ yếu): …………………….…………………
Ngày, tháng, năm sinh: ……/………/……….Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) …………………….
Quê quán: …………………….…………………….…………………….…………
Nơi thường trú: …………………….…………………….…………………….
Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày….tháng…năm….Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f) …………………….…………………….
Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày….tháng…năm….;
Tái ngũ: ngày….tháng…năm…., đơn vị (c,d,e,f)…………….……
Phục viên, xuất ngũ: ngày….tháng…năm….
Ngày chấp hành xong án tù giam đối với đối tượng bị tù giam; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh: ……/………/.……
Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (cấp d, e, f....): …………….………………….……
Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng………/…….……đến………/…….……
Địa bàn chiến đấu (huyện, tỉnh): …………….………………….………………….……
Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:…..năm….tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội…………….……năm………tháng.
Cấp bậc, chức vụ, cơ quan, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh; hoặc bị tòa kết án tù giam: …………….………………….……..
Đã được hưởng chính sách: (2) …………….………………….………………….……
…………….………………….………………….………………….………………….
Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế hoặc chưa được hưởng chế độ BHYT: …………….……
Giấy tờ kèm theo gồm: …………….………………….………………….……
…………….………………….………………….…………….………….……
Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ.
|
|
….., ngày .... tháng .... năm ….
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.
(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.
