Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 6. Mẫu phiếu điều tra xã hội học

PHIẾU ĐIỀU TRA XÃ HỘI HỌC VÀ SỨC KHOẺ

(Đơn vị điều tra: hộ gia đình)

DỰ ÁN: …………………………………………………………………………

Vùng điều tra: …………………………………………………………………

Mã vùng: ………………………………………………………………………

Họ tên chủ hộ:…………………………. Điện thoại: …………………………

Mã hộ gia đình: ………………………………………………………………………

Tọa độ: X: ………………. Y: ………………. H: …………………………………..

Địa chỉ nhà (thôn, bản): ……………………………………………………….......

Vị trí (tương đối so với vùng điều tra): …………………………………………

Thời gian cư trú liên tục tại địa chỉ hiện nay: từ năm ……………………………

Dân tộc: ……………..Quốc tịch………..………… Số người trong gia đình:...........

Trình độ văn hoá (mọi người trong gia đình) :

Nghề nghiệp hiện nay:

Nghề nghiệp làm lâu nhất:

Nông dân Nội trợ

Sử dụng nguồn nước:

+ Nước sinh hoạt:

+ Nước uống:

Điều kiện nhà ở:

Mẫu số 5. Mẫu sổ thực địa đo nhanh các chỉ tiêu tại hiện trường 

Khu vực lấy mẫu:………………………………... Ngày lấy mẫu:…………………

…………………………………………………...    Người lấy mẫu:……………….

Thời tiết:………………………………………...    Người đo mẫu:………………

Độ sâu lấy mẫu:…………………………………. Chủ nhiệm Dự án:………………

Thiết bị đo nồng độ khí phóng xạ trong nước:……………Số hiệu:………………

Thiết bị đo khác:…………………………Số hiệu:…………………………………

Mẫu số 4. Mẫu sổ thực địa đo nồng độ hơi thủy ngân môi trường

Khu vực khảo sát:……...……………………………………………………………

Tên lộ trình:....…………………………………… Ngày đo:………………………

Người đo: ..……………………………………… Chủ nhiệm Dự án:……...……….

Loại máy:.…………….Số máy:...………………. Hệ số chuẩn máy:…………

Đặc điểm thời tiết:……………………...…………………………………………

Vị trí xuất phát:……………………………………………………………………

Mẫu số 3. Mẫu sổ thực địa đo khí phóng xạ môi trường

Khu vực khảo sát: ……………………………………………………………………

Đặc điểm thời tiết: …………………………… Ngày đo: ……………………..........

Tên lộ trình: ……………………………………………………………………........

Người đo: ………………………………...…… Chủ nhiệm Dự án: …………….....

Máy đo: ………………………….……………. Số máy: ………....…………….....

Vị trí xuất phát: ………………………………………………………………………

Mẫu số 2. Mẫu sổ thực địa đo gamma môi trường

Khu vực khảo sát:………...…………………………………………………………

Tên lộ trình:....…………………………………… Ngày đo:………………………

Người đo: ..……………………………………… Chủ nhiệm Dự án:……...……….

Loại máy:.…………….Số máy:...………………. Hệ số chuẩn máy:……………

Đặc điểm thời tiết:……………………...……………………………………………

Vị trí xuất phát:………………………………………………………………………

Mẫu số 1. Mẫu sổ thực địa đo phổ gamma môi trường

Khu vực khảo sát:………………………………………………………………….....

Ngày đo:………………………………………………………………………….......

Người đo máy: ……………………………………. Chủ nhiệm…………….............

Loại máy: …………………………………………. Số máy: ...…………….............

Tên lộ trình: ……………………………………….. Thời tiết: ...……………….......

Vị trí xuất phát:……………………………………………………………………....

Mẫu số 05: Cấu tạo biển mốc

Biển mốc làm bằng sứ, nền trắng, hình tròn, đường kính 12 cm, bề dầy 3,8cm và có khả năng chịu lực tốt. Nội dung biển ghi chữ in hoa, màu xanh, mã màu R,G,B=0,0,255, chiều cao chữ 0,6 cm, cách thể hiện như hình số 2.

1. Biển mốc

Mẫu số 04: Cấu tạo, kích thước mốc chôn

Cụ thể cấu tạo, kích thước mốc được trình bày cụ thể như sau: phần cột mốc được chế tạo bằng bê tông cốt thép có tiết diện 15cm x 15 cm; chiều dài 90cm, trong đó phần nổi trên mặt đất là 50cm; phần chôn dưới đất là 40 cm; mặt đỉnh mốc gắn biển mốc (gắn chìm, mặt trên biển mốc bằng mặt đỉnh bê tông của cột mốc) theo Mẫu số 05 Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư này; số hiệu mốc được thể hiện ở vị trí dưới đỉnh mốc 10 cm tại 2 mặt của mốc, cỡ chữ số hiệu mốc có chiều cao 03 cm; màu cột mốc ngoài phần đầu cột mốc được sơn phủ màu xanh, mã màu R,G,B=0,0,255, phần còn lại của mốc được sơn màu trắng; kích thước đế gia cố bê tông lót: 35cm x 35cm.

Mẫu số 03. Bảng thống kê tọa độ các điểm mốc hành lang bảo vệ nguồn nước

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢNG THỐNG KÊ TỌA ĐỘ 
CÁC ĐIỂM MỐC GIỚI HÀNH LANG BẢO VỆ NGUỒN NƯỚC 
(Tên sông, suối, kênh, mương, rạch, hồ chứa) ......................................................................

TTTên mốc Hệ tọa độ VN 2000, kinh tuyến trục, múi chiếu 3⁰ (đơn vị: mét)Ghi chúXYH1    2    3    …    

ĐƠN VỊ THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)ĐƠN VỊ CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Mẫu số 02. Sơ đồ vị trí mốc giới hành lang bảo vệ nguồn nước

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SƠ ĐỒ VỊ TRÍ MỐC GIỚI HÀNH LANG BẢO VỆ NGUỒN NƯỚC

1. Số hiệu mốc:………………………………………………………………………

2. Thuộc sông (tên sông, suối, kênh, mương, rạch): ……………………………………

3. Giá trị khái lược: Độ cao: …………… Kinh độ: …………… Vĩ độ:.......................... (Hệ VN 2000, kinh tuyến trục, múi chiếu 3⁰)

Tỷ lệ:…………………………………………………………………………………….

4. Diện tích đất xây dựng mốc:…….. m²

5. Phạm vi hành lang bảo vệ nguồn nước: …………………

Dự kiến số hiệu mốc (nếu có)SH: tên sông viết tắtSố hiệu điểm khảo sát0001SHB

Nơi cắm mốc: …………….., cách ……………………………………………………...

Tại: thôn …….. - xã ……. - huyện ……- tỉnh………………………………………….

Số TTTên vật chuẩnSố liệu đo từ mốcGhi chúGóc phương vịKhoảng cáchABC    ĐƠN VỊ THI CÔNG
(Ký tên)ĐƠN VỊ CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)UBND CẤP XÃ
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)PHÒNG TN & MT …………….
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Mẫu số 01. Mẫu phiếu điều tra thực địa

ĐƠN VỊ THỰC HIỆNCỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐIỀU TRA THỰC ĐỊA

Dự án: ……………………………………………………………………………………………

Tên nguồn nước: ………………………………………………………………………

Loại nguồn nước: Sông, suối, kênh, mương, rạch Hồ chứa Ao, hồ, đầm phá

Toạ độ điểm khảo sát: X = ……………………………; Y = …………………………

(Hệ VN 2000, kinh tuyến trục, múi chiếu 3⁰)

Vị trí hành chính (xã, huyện, tỉnh)……………………………………………………..

1. Đối với nguồn nước:

- Là nguồn cung cấp nước của công trình cấp nước cho sinh hoạt, sản xuất

- Là trục tiêu thoát nước cho đô thị, khu dân cư tập trung, khu/cụm công nghiệp

- Nguồn nước có chức năng bảo vệ, bảo tồn hoạt động tôn giáo, tín ngưỡng, giá trị

văn hoá, đa dạng sinh học và phát triển du lịch

- Nguồn nước gắn liền với sinh kế của cộng đồng dân cư sống ven sông

- Đoạn sông, suối bị sạt lở hoặc có nguy cơ bị sạt lở

- Đoạn sông, suối, kênh, rạch bị suy thoái, ô nhiễm, cạn kiệt cần cải tạo, phục hồi

- Nguồn nước khác

Thông tin về nguồn nước có liên quan:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Đối với công trình khai thác, sử dụng nước

Tên công trình KTSD:…………………………………………………………………...

Loại công trình:………………………………………………………………………….

Toạ độ công trình chính: X = ……………………………; Y = ……………………

Xã, huyện, tỉnh:………………………………………………………………………….

Mục đích KTSD:………………………………………………………………………...

Quy mô KTSD: …………………………………………………………………………

Tổ chức, cá nhân quản lý KTSD:………………………………………………………..

Thông tin về Giấy phép (nếu có):………………………………………………………..

3. Đối với hồ, ao, đầm, phá không được san lấp:

Toạ độ điểm khảo sát : X = ……………………………; Y = ……………………

Xã, huyện, tỉnh:………………………………………………………………………….

Diện tích mặt nước:……………………………………………………………………...

Đơn vị quản lý:………………………………………………………………………….

Chức năng của ao, hồ, đầm, phá:………………………………………………………..

Thông tin về nguồn nước có liên quan:

……………………………………………………………………………….………….

4. Đối với đập, hồ chứa thủy điện, thủy lợi

Tên công trình:……………………………………………………………………..…...

Loại công trình:………………………………………………………………………….

Toạ độ công trình chính: X = ……………………………; Y = ……………………

Xã, huyện, tỉnh:………………………………………………………………………….

Dung tích hồ chứa/chiều dài, chiều cao đập:…………………………………………….

Diện tích tưới:……………………………………………………………………………

Công suất lắp máy:………………………………………………………………………

Đơn vị quản lý:…………………………………………………………………………..

Thông tin về Giấy phép (nếu có):………………………………………………………..

Thông tin về nguồn nước có liên quan:

…………………………………………………………………………………………..

5. Thông tin khác

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Sơ hoạ vị trí điểm khảo sát

……………, ngày …… tháng … năm……..Cán bộ điều tra

Mẫu số 18

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

(Địa danh), ngày   tháng   năm 20…

BIÊN BẢN KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG SẢN PHẨM CẤP CHỦ ĐẦU TƯ

Số:……/BBKT

Tên nhiệm vụ¹⁶: .............................................................................................

Thuộc¹⁷:

1. Đại diện đơn vị kiểm tra¹⁸

Họ và tên:

Chức vụ:

2. Đại diện đơn vị được kiểm tra¹⁹

Họ và tên người phụ trách kỹ thuật:

Chức vụ:

3. Nội dung kiểm tra chất lượng sản phẩm

Đơn vị kiểm tra chất lượng sản phẩm cấp chủ đầu tư đã tiến hành kiểm tra chất lượng sản phẩm đối với các hạng mục nội dung công việc sau: (Thống kê các hạng mục nội dung công việc đã được kiểm tra chất lượng sản phẩm và ghi trong phiếu ghi ý kiến kiểm tra của các nhân viên kỹ thuật đã thực hiện)

4. Kết quả kiểm tra chất lượng sản phẩm

Trên cơ sở các phiếu ghi ý kiến kiểm tra và sản phẩm có liên quan kèm theo, đơn vị kiểm tra đánh giá đối với kết quả kiểm tra chất lượng sản phẩm, như sau: (Thực hiện đánh giá cụ thể đối với từng hạng mục nội dung công việc có đạt chất lượng sản phẩm theo quy định²⁰ hay không). Trường hợp còn hạng mục nội dung công việc chưa đạt yêu cầu phải nêu cụ thể lý do.

5. Ý kiến của người phụ trách kỹ thuật bên được kiểm tra

Đồng ý/không đồng ý với kết quả kiểm tra chất lượng sản phẩm nêu trên. Trường hợp không đồng ý với ý kiến của người kiểm tra thì người được kiểm tra phải nêu rõ lý do.

6. Kết luận, kiến nghị

Kết luận: Các sản phẩm của hạng mục nội dung công việc nêu trên đạt/không đạt chất lượng theo quy định.

Kiến nghị:

Nếu kết luận chất lượng sản phẩm đạt chất lượng, kiến nghị đơn vị thi công triển khai thi công đối với các hạng mục nội dung công việc tiếp theo hoặc đề nghị đơn vị kiểm tra chất lượng sản phẩm cấp chủ đầu tư lập Báo cáo kiểm tra chất lượng sản phẩm.

Trường hợp chất lượng sản phẩm còn tồn tại chưa đạt yêu cầu, người thực hiện kiểm tra đề nghị đơn vị thi công tiếp thu ý kiến kiểm tra và thực hiện sửa chữa sản phẩm theo quy định.

Biên bản lập thành 02 (hai) bản, 01 (một) bản giao cho đơn vị thực hiện kiểm tra chất lượng sản phẩm 01 (một) giao cho đơn vị được kiểm tra chất lượng sản phẩm.

__________________________

¹⁶ Ghi tên nhiệm vụ được giao theo Quyết định đặt hàng/giao nhiệm vụ/Hợp đồng

¹⁷ Ghi tên dự án/thiết kế kỹ thuật - dự toán hoặc thu