Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 01. Biên bản kiểm tra, đánh giá cơ sở vật chất kỹ thuật và vị trí cơ
sở đăng kiểm xe cơ giới

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CƠ SỞ VẬT CHẤT KỸ THUẬT VÀ
VỊ TRÍ CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM XE CƠ GIỚI

Loại hình kiểm tra, đánh giá:

□ Cấp mới

□ Cấp lại

Ngày kiểm tra: ………………………………………………………………………….. Địa điểm kiểm tra: ………………………………………………………………………

Nội dung kiểm tra:

I. Yêu cầu chung:

Thiết bị kiểm tra Được bố trí trong một hoặc nhiều xưởng kiểm định

II. Xưởng kiểm định, vị trí kiểm tra:

phòng chờ

4.5. Phần mềm quản lý việc tính tiền, thu giá dịch vụ, phí, lệ phí liên quan đến hoạt
động kiểm định

Có trang bị phần mềm quản lý việc tính tiền, thu giá dịch vụ, phí, lệ phí liên quan đến hoạt động kiểm định

V. Các thông tin niêm yết

Phải cách cơ sở giáo dục phổ thông, bệnh viện ≥50

VII. Ghi nhận khác (nếu có)

VIII. Diễn giải nội dung không đạt

IX. Kết luận chung(4):

□ Không đạt yêu cầu

Biên bản đã được thông qua và lập thành 03 bản, 01 bản lưu tại cơ sở đăng kiểm, 01 bản lưu tại Cục Đăng kiểm Việt Nam và 01 bản lưu tại Sở Giao thông vận tải.

Cơ sở đăng kiểm/Tổ chức

Đại diện Sở Giao thông

kiểm(5) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

(Ký, ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn ghi:

(1) Ghi các thông số đối với kiểm tra lần đầu hoặc nếu có thay đổi với một trong các trường hợp, trường hợp khác để trống (có bản vẽ kèm theo);

(2) Nếu kết quả kiểm tra đạt yêu cầu ghi "Đ", không đạt ghi "KĐ", không áp dụng ghi "/"; (3) Trường hợp cơ sở có các dây chuyền lắp đặt tại các nhà xưởng độc lập thì ghi rõ xác định tại từng nhà xưởng một;

(4) Tích dấu "√" vào ô vuông tương ứng.

(5) Tổ chức thành lập cơ sở đăng kiểm đối với kiểm tra, đánh giá lần đầu;

(6) Trường hợp có nhiều người kiểm tra thì những ai tham gia vào quá trình kiểm tra, đánh giá sẽ cùng ký. Từng thành viên kiểm tra, đánh giá chịu trách nhiệm về kết quả kiểm tra, đánh giá về nội dung được phân công thực hiện.

Mẫu số 05. Chứng nhận kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy định

Chú thích:

(1) Mã số cơ sở đăng kiểm;

(2) Số giấy chứng nhận được cấp gồm 03 phần được ngăn cách với nhau bởi dấu "/" theo cấu trúc sau:

- Phần 1: mã số cơ sở đăng kiểm;

- Phần 2: gồm 02 ký tự bằng số thể hiện 02 số cuối của năm kiểm định khí thải;

- Phần 3: gồm 05 ký tự bằng số thể hiện số thứ tự xe mô tô, xe gắn máy được kiểm định khí thải trong năm tại cơ sở đăng kiểm hoặc cơ sở kiểm định khí thải.

Ví dụ: 2903V/25/12345, 29034/25/99999, 280001XM/25/45678.

Mẫu số 04. Chứng nhận kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy lần đầu

Chú thích:

(1) Số giấy chứng nhận được cấp theo cấu trúc sau: "VR/XX/YYYYYYY", trong đó:

- "VR": tên viết tắt của Cục Đăng kiểm Việt Nam;

- "XX": gồm 02 ký tự bằng số thể hiện 02 số cuối của năm cấp miễn kiểm định khí thải;

- "YYYYYYY": gồm 07 ký tự bằng số thể hiện số thứ tự xe mô tô, xe gắn máy được cấp miễn kiểm định khí thải trong năm.

Ví dụ: Xe thứ 1234567 được cấp miễn trong năm 2025 thì số giấy chứng nhận: VR/25/1234567.

Mẫu số 01. Giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định màu xanh lá cây dùng

1. Mẫu Giấy chứng nhận kiểm định (1): Ghi chú các nội dung có trên giấy chứng nhận hoặc dữ liệu cấp cho xe cơ giới trong sản xuất, lắp ráp và nhập khẩu; ghi chú khác (nếu có);

Chú thích:

(2): Dãy số được in tự động từ phần mềm quản lý kiểm định.

2. Mẫu Tem kiểm định

Chú thích:

(1): In thời hạn tháng/năm hết hiệu lực;

(3): In thời hạn ngày/tháng/năm hết hiệu lực.

Mẫu số 03. Mẫu giấy chứng nhận cải tạo xe mô tô, xe gắn máy

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số:……(1)…………

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN KỸ THUẬT
VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG XE MÔ TÔ, XE GẮN MÁY CẢI TẠO

Biển số đăng ký:

Nhãn hiệu/số loại:

Số khung:

Số động cơ:

Nước/năm sản xuất:

Chủ xe:

Địa chỉ chủ xe:

Cơ sở thiết kế:

Ký hiệu thiết kế:

Cơ sở thi công cải tạo:

Biên bản kiểm tra, đánh giá xuất xưởng xe cải tạo số: ................................ ngày …/…/…… Biên bản kiểm tra, đánh giá ATKT &BVMT xe cải tạo số: ......................... ngày …/…/……

NỘI DUNG CẢI TẠO

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

THÔNG SỐ KỸ THUẬT (2)

Xe mô tô, xe gắn máy đã được chứng nhận cải tạo đảm bảo an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường

............., ngày .........tháng ...... năm ......

(ký tên, đóng dấu)

Hướng dẫn ghi :

(1) Ghi số giấy chứng nhận xe mô tô, xe gắn máy cải tạo, cách ghi như sau: mã số cơ sở đăng kiểm- số thứ tự/năm/CNXMM. Ví dụ: 2905V-0026/2025/CNXMM.

(2) Ghi tóm tắt nội dung cải tạo chính của xe mô tô, xe gắn máy và điền vào bảng.

của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

(CƠ SỞ THIẾT KẾ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: .................. ộ ập ự ạ p

…….., ngày …./……./……

VĂN BẢN CHẤP THUẬN SỬ DỤNG CHUNG
HỒ SƠ THIẾT KẾ XE CƠ GIỚI CẢI TẠO

Kính gửi: (Chủ xe, địa chỉ)………………………

Căn cứ Thông tư số 47/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải;

Theo đề nghị của chủ xe ….(chủ xe, địa chỉ, số căn cước)

(Cơ sở thiết kế)………………...chấp thuận cho chủ xe sử dụng hồ sơ thiết kế có ký hiệu thiết kế: ………………. để tiến hành việc thi công cải tạo đối với xe sau:

THÔNG SỐ KỸ THUẬT

Cơ sở thiết kế……….. cung cấp bản sao hồ sơ thiết kế (hoặc bản in điện tử từ hệ thống dịch vụ công trực tuyến) có xác nhận của cơ sở thiết kế kèm theo văn bản chấp thuận này để làm cơ sở cho việc cải tạo và làm căn cứ kiểm tra, đánh giá tại cơ sở đăng kiểm.

Chủ xe phải lựa chọn cơ sở cải tạo được thành lập theo quy định của pháp luật để tiến hành việc thi công theo đúng thiết kế.

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: (cơ sở thiết kế).

Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

Mẫu số 02. Giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định màu vàng cam dùng cho các xe cơ giới khác

1. Mẫu Giấy chứng nhận (1): Ghi chú các nội dung có trên giấy chứng nhận hoặc dữ liệu cấp cho xe cơ giới trong sản xuất, lắp ráp và nhập khẩu; ghi chú khác (nếu có);

Chú thích:

(2): Dãy số được in tự động từ phần mềm quản lý kiểm định.

2. Tem kiểm định

Chú thích:

(1): In thời hạn tháng/năm hết hiệu lực; (2): In biển số xe được cấp tem kiểm định;

(3): In thời hạn ngày/tháng/năm hết hiệu lực.

Mẫu số 03. Giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định màu tím hồng dùng cho xe máy chuyên dùng (1): Được ghi nhận theo từng loại xe máy chuyên dùng theo quy định tại Thông tư quy định về trình tự, thủ tục chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới, xe máy chuyên dùng, phụ tùng xe cơ giới trong nhập khẩu;

1. Mẫu Giấy chứng nhận

Chú thích:

(2): Ghi chú các nội dung có trên giấy chứng nhận hoặc dữ liệu cấp cho xe máy chuyên dùng trong sản xuất, lắp ráp và nhập khẩu; ghi chú khác (nếu có);

(3): Dãy số được in tự động từ phần mềm quản lý kiểm định.

2. Tem kiểm định

Chú thích:

(1): In thời hạn tháng/năm hết hiệu lực;

(3): In thời hạn ngày/tháng/năm hết hiệu lực.

Mẫu số 02. Mẫu giấy chứng nhận cải tạo xe máy chuyên dùng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số:………(1)………

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
XE MÁY CHUYÊN DÙNG CẢI TẠO

Biển số đăng ký:

Nhãn hiệu/số loại

Số khung:

Số động cơ:

Nước/năm sản xuất:

Chủ xe:

Địa chỉ chủ xe:

Cơ sở thiết kế:

Ký hiệu thiết kế:

Cơ sở thi công cải tạo:

Biên bản kiểm tra, đánh giá xuất xưởng xe cải tạo số: ........... ngày …/…/……

Biên bản kiểm tra, đánh giá ATKT & BVMT xe cải tạo số: .............. ngày …/…/……

NỘI DUNG CẢI TẠO

THÔNG SỐ KỸ THUẬT (2)

Xe máy chuyên dùng đã được chứng nhận cải tạo đảm bảo an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường.

............., ngày .........tháng ...... năm ......

Đại diện cơ sở đăng kiểm

(ký tên, đóng dấu)

Hướng dẫn ghi :

(1) Ghi số giấy chứng nhận xe máy chuyên dùng cải tạo, cách ghi như sau: mã số cơ sở đăng kiểm- số thứ tự/năm/CNXMD. Ví dụ: 2905V-0026/2025/CNXMD.

(2) Ghi tóm tắt nội dung cải tạo chính của xe máy chuyên dùng và điền vào bảng.

Mẫu số 02. Biên bản kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI
TRƯỜNG …(2)… CẢI TẠO

Căn cứ quy định tại Thông tư số 47/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải;

Căn cứ hồ sơ đề nghị chứng nhận cải tạo số: ……. ngày ……

Hôm nay ngày ... tháng ... năm ... tại (tên cơ sở đăng kiểm, địa chỉ), chúng tôi đã tiến hành kiểm tra an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường ……(2).... cải tạo như sau:

1. Thành phần tham gia kiểm tra, đánh giá:

a) Đăng kiểm viên (3)

Biển số đăng ký Số động cơ Số khung Loại phương tiện Nhãn hiệu-số loại

5. Nội dung không đạt (nếu có)(5)

Biên bản đã được thông qua và lập thành 02 bản, 01 bản lưu tại cơ sở đăng kiểm, 01 bản gửi cho chủ xe.

Chủ xe (Ký, ghi rõ họ tên) Đăng kiểm viên (Ký, ghi rõ họ tên) Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm(7) (*) Nêu rõ nôi dung cải tạo của tổng thành, hệ thống;

Hướng dẫn ghi:

(**) Trích dẫn nội dung tương ứng nêu trong hồ sơ thiết kế (bao gồm thuyết minh và/hoặc bản vẽ);

(***) Ghi là "Phù hợp" nếu xe thực tế phù hợp với hồ sơ thiết kế; trường hợp không phù hợp thì mô tả rõ nội dung không phù hợp.

(1) Số biên bản kiểm biên bản kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo, cách ghi như sau: mã số cơ sở đăng kiểm-số thứ tự/năm/ký hiệu lại xe cải tạo; ký hiệu loại xe cải tạo (KTXCG - xe cơ giới trừ xe mô tô, xe gắn máy; KTXMD - xe máy chuyên dùng; KTXMM - xe mô tô, xe gắn máy); ví dụ: đối với xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy) 2901V-0050/2025/KTĐG; 29060-0018/2025/KTXCG.

(2) Tên loại xe được thực hiện kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo bao gồm: xe cơ giới hoặc xe máy chuyên dùng hoặc xe mô tô, xe gắn máy; ể ể ể

(3) Đăng kiểm viên: ghi rõ họ và tên đăng kiểm viên được phân công thực hiện kiểm tra, đánh giá, trường hợp có nhiều đăng kiểm viên tham gia kiểm tra, đánh giá thì phải ghi đủ họ và tên các thành viên và cùng ký, ghi rõ họ tên phía dưới; ế ể ố

(4) Các kết quả kiểm tra, giá trị tính toán đối với trường hợp quy định khoản 5 (trừ điểm a, điểm d) Điều 20 Thông tư này; ế ế ể

(5) Nội dung không đạt (nếu có): trường hợp kết quả kiểm tra, đánh giá không đạt, cơ sở đăng kiểm phải ghi rõ nội dung, hướng khắc phục;

(6) Kết luận chung: tích dấu "√" vào ô vuông tương ứng. ể ể

(7) Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm (lãnh đạo bộ phận kiểm định được phân công theo quy định của cơ sở đăng kiểm xe cơ giới) kiểm tra, đánh giá ký trong biên bản này không kiêm nhiệm đăng kiểm viên kiểm tra, đánh giá;

Mẫu số 01. Biên bản kiểm tra, đánh giá xuất xưởng xe cải tạo

(CƠ SỞ CẢI TẠO ....)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: ……….

BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ XUẤT XƯỞNG …(3)… CẢI TẠO

Căn cứ quy định tại Thông tư số 47/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải;

Căn cứ hồ sơ thiết kế ký hiệu …. của (cơ sở thiết kế). ế

Hôm nay ngày ... tháng ... năm ... tại (tên cơ sở cải tạo, địa chỉ) chúng tôi tiến hành kiểm tra, đánh giá xuất xưởng xe …(3).. cải tạo với những nội dung như sau:

1. Thành phần kiểm tra, đánh giá xuất xưởng gồm:

2. Đặc điểm …(3)... cải tạo:

5. Nội dung không đạt (nếu có)(4)

Biên bản đã được thông qua và lập thành 02 bản, 01 bản lưu tại cơ sở cải tạo, 01 bản gửi cho chủ xe.

Cán bộ kỹ thuật (1) (ký, ghi rõ họ tên)

Lãnh đạo cơ sở cải tạo (2)

Hướng dẫn ghi: ổ ố

g g (*) Nêu rõ nội dung cải tạo của tổng thành, hệ thống;

(**) Trích dẫn nội dung tương ứng nêu trong hồ sơ thiết kế (bao gồm thuyết minh và/hoặc bản vẽ);

) (***) Ghi là "Phù hợp" nếu xe thực tế phù hợp với hồ sơ thiết kế; trường hợp không phù hợp thì mô tả rõ nội dung không phù hợp. ể

(1) Cán bộ kỹ thuật: ghi rõ họ và tên cán bộ kỹ thuật được phân công thực hiện kiểm tra, đánh giá, trường hợp có nhiều cán bộ kỹ thuật tham gia kiểm tra, đánh giá thì phải ghi đủ họ và tên các thành viên và cùng ký, ghi rõ họ tên phía dưới;

(2) Lãnh đạo cơ sở cải tạo ký trong biên bản này không kiêm nhiệm cán bộ kỹ thuật;

(3) Tên loại xe được thực hiện kiểm tra, đánh giá xuất xưởng cải tạo bao gồm xe cơ giới hoặc xe máy chuyên dùng hoặc xe mô tô, xe gắn máy.

(4) Diễn đạt nội dung không đạt (nếu có): trường hợp kết quả kiểm tra, đánh giá không đạt, cơ sở cải tạo phải ghi rõ nội dung, hướng khắc phục;

(5) Kết luận: tích dấu "√" vào ô vuông tương ứng;

Mẫu số 01. Sổ theo dõi cấp Giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định xe cơ giới

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ)

SỔ THEO DÕI CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH, TEM KIỂM ĐỊNH XE CƠ GIỚI

Ngày …… tháng ........ năm ...........

Mẫu số 05. Phiếu kiểm tra phanh trên đường của xe máy chuyên dùng

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM

PHIẾU KIỂM TRA PHANH TRÊN ĐƯỜNG
CỦA XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Chủ xe:  Lần đầu

Số điện thoại:

 Định kỳ

THÔNG TIN CHUNG

Loại phương tiện: Năm, nước sản xuất:

Nhãn hiệu:

Số khung:

Tên thương mại:

Số động cơ:

Mã kiểu loại:

KIỂM TRA HIỆU QUẢ PHANH

1. Phanh chính:

a. Điều kiện thử:

- Độ dốc thử: ……%

- Tốc độ thử: ........ km/h

b. Kết quả kiểm tra:

- Khoảng cách dừng: ……m

- Khả năng giữ xe đứng yên ngang dốc:  Đạt yêu cầu  Không đạt yêu cầu

2. Phanh phụ:

a. Điều kiện thử:

- Độ dốc thử: ……%

- Tốc độ thử:........ km/h

b. Kết quả kiểm tra:

- Khoảng cách dừng: …… m

- Khả năng giữ xe đứng yên ngang dốc:  Đạt yêu cầu  Không đạt yêu cầu

3. Kết luận chung:

 Đạt yêu cầu (Ban hành kèm theo Thông tư số 47/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

Mẫu số 04. Phiếu kiểm tra phanh, trượt ngang của xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy) ngoài cơ sở đăng kiểm

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM

PHIẾU KIỂM TRA PHANH, TRƯỢT NGANG

(mã số cơ sở)

Ngày kiểm tra: Biển số đăng ký: Kiểm tra lần:

Chủ xe:  Lần đầu

Số điện thoại:

 Định kỳ

THÔNG TIN CHUNG

Loại PT: Năm, nước SX:

Nhãn hiệu:

Số khung: Tên thương mại:

Số động cơ:

Mã kiểu loại:

NỘI DUNG KIỂM TRA

I. Kiểm tra hiệu quả phanh.

1. Phanh chính:

- Tốc độ thử:........km/h

- Kết quả kiểm tra:

+ Quãng đường phanh: …………………m

+ Hành lang phanh: ……………………m

2. Phanh đỗ (kiểm tra trên đường hoặc trên dốc)

a) Kết quả kiểm tra trên đường: (tốc độ xe khi kiểm tra: 15 (km/h))

- Quãng đường phanh: …… …m

- Hành lang phanh:................m

b) Kết quả kiểm tra trên dốc (độ dốc 20%)

- Phanh đỗ giữ được xe đứng yên trên mặt dốc: 

- Phanh đỗ không giữ được xe đứng yên trên mặt dốc: 

II. Kiểm tra độ trượt ngang của bánh xe dẫn hướng

1. Kết quả kiểm tra:................

2. Kết luận:  Đạt yêu cầu

 Không đạt yêu cầu

III. Kết luận chung:  Đạt yêu cầu

 Không đạt yêu cầu

ĐKV kiểm tra (Ký, ghi rõ họ tên) Lãnh đạo bộ phận kiểm định (Ký, ghi rõ họ tên)