Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mau số 03

SỞ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ² , ngày.... tháng,.... năm 20...

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ công bố tiêu chuẩn áp dụng của trang thiết bị y tế thuộc loại A

1. Tên cơ sở công bố:
2. Địa chỉ:
3. Số văn bản đề nghị của cơ sở: Ngày:
4. Trang thiết bị y tế thuộc loại A:

Tên trang thiết bị y tế:

Chủng loại/mã sản phẩm:

Tên cơ sở sản xuất:

Địa chỉ cơ sở sản xuất:

Tiêu chuẩn áp dụng: J

1. Thông tin về chủ sở hữu trang thiết bị y tế: Tên chủ sở hữu:

Địa chỉ chủ sở hữu:

1. Thông tin về cơ sở bảo hành: Tên cơ sở:

Địa chỉ: •:

Điện thoại cố định: Điện thoại di động:

1. Thành phần hồ sơ:

Mầu số 02

SỞ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ² , ngày.... tháng.... năm 20

PHIẾU TIỂP NHẢN

Hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất trang thiết bị y tế

1. Tên cơ sở sản xuất: ỉ
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: Fax:
4. Số văn bản đề nghị của cơ sở: ngày:
5. Tên trang thiết bị y tế cơ sở công bố sản xuất:

NGƯỜI TIẾP NHẬN HÒ sơ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

Mẩu số 02

TÀI LIỆU KỸ THUẬT ĐỐI VỚI THUỐC THỬ, CHẤT HIỆU CHUẨN,
VẶT LIỆU KIỂM SOÁT IN VITRO

Tên cơ sở đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế (tên, địa chỉ) Ngày tháng năm 20

Mẫu số 06

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính

Họ và tên: ………………………………………………………………………………………

Chức vụ: ………………………………………………………………………………………..

Đơn vị công tác: ……………………………………………………………………………….

Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ...⁴…………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của …⁵… bao gồm:

1. …………………………………⁶………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………….

5. ………………………………………………………………………………………………….

______________________

¹ Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

² Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

³ Địa danh.

⁴ Ghi rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh).

⁵ Tên tổ chức đề nghị.

⁶ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.

Mẫu số 08

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện

Họ và tên: ……………………………………..⁴.........................................................................

Chức vụ: ...........................................................................................................................

Đơn vị công tác: ………………………………⁵.........................................................................

Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện của ………⁶………, bao gồm:

_______________

¹ Tên Sở Y tế tỉnh

² Chữ viết tắt tên Sở Y tế tỉnh

³ Địa danh

⁴ Ghi rõ họ và tên của cán bộ tiếp nhận hồ sơ công bố của cơ sở điều trị

⁵ Ghi rõ tên Phòng/đơn vị nơi cán bộ tiếp nhận hồ sơ công bố của cơ sở đang công tác

⁶ Ghi rõ tên của cơ sở đề nghị Sở Y tế công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện