Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
..., ngày... tháng... năm...
ĐƠN KHIẾU NẠI
Kính gửi: ………………….. (1)
1. Thông tin người khiếu nại: (2)
- Họ và tên .................................................................................................…
- Địa chỉ:.........................................................................................................
- Số căn cước/định danh cá nhân/giấy chứng nhận căn cước/hộ chiếu/....... , ngày cấp............., nơi cấp:………………………………..
2. Thông tin người được ủy quyền khiếu nại (nếu có): (3)
- Họ và tên:………………………..…………………………………………
- Địa chỉ:.........................................................................................................;
- Số căn cước/định danh cá nhân/giấy chứng nhận căn cước/hộ chiếu/........, ngày cấp............., nơi cấp:………………………………..
3. Thông tin cơ quan, tổ chức, cá nhân bị khiếu nại: (4)
- Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân:……………………………………………
- Địa chỉ:.........................................................................................................
4. Khiếu nại về việc:................................................................................. (5)
5. Nội dung khiếu nại:.............................................................................. (6)
(Tài liệu, chứng cứ kèm theo - nếu có).
|
|
NGƯỜI KHIẾU NẠI (7)
(Chữ ký hoặc điểm chỉ)
Họ và tên |
Ghi chú:
(1) Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.
(2) Ghi rõ họ và tên, địa chỉ và số căn cước/định danh cá nhân/giấy chứng nhận căn cước/hộ chiếu của người khiếu nại.
Nếu nhiều người cùng làm một đơn khiếu nại về cùng một nội dung thì ghi rõ họ và tên, địa chỉ và số căn cước/định danh cá nhân/giấy chứng nhận căn cước/hộ chiếu của từng người.
Nếu người khiếu nại là tổ chức thì ghi tên cơ quan tổ chức và người đại diện (họ và tên, chức vụ).
(3) Ghi rõ họ và tên, địa chỉ và số căn cước/định danh cá nhân/giấy chứng nhận căn cước/hộ chiếu của người được ủy quyền (nếu có).
(4) Ghi rõ tên và địa chỉ của cơ quan, tổ chức; họ và tên của cá nhân bị khiếu nại.
(5) Ghi rõ khiếu nại lần đầu hoặc lần hai đối với quyết định hành chính, hành vi hành chính về việc gì.
(6) Ghi rõ nội dung khiếu nại, cơ sở của việc khiếu nại và yêu cầu giải quyết khiếu nại.
(7) Người khiếu nại ký hoặc điểm chỉ và ghi rõ họ và tên. Nếu nhiều người cùng làm một đơn khiếu nại về cùng một nội dung thì từng người ký hoặc điểm chỉ và ghi rõ họ và tên.
