Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02/BBBG - MTB, Phụ lục II
(Ban hành kèm theo Thông tư số .../2022/TT-BTTTT)

BIÊN BẢN BÀN GIAO MÁY TÍNH BẢNG
THUỘC CHƯƠNG TRÌNH CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH ĐẾN NĂM 2025

Hôm nay, vào hồi…… …… ngày... tháng... năm ………, tại ………. chúng tôi gồm:

I. BÊN GIAO THIẾT BỊ ... (tên Nhà thầu cung cấp thiết bị)

Họ và tên: …………………………………………… Số điện thoại:.......................................................................................

Chức vụ:..............................................................................................................................................................................

II. BÊN NHẬN THIẾT BỊ CHO HỘ GIA ĐÌNH (có Danh sách kèm theo)

III. CÁC CƠ QUAN, TỔ CHỨC CHỨNG KIẾN BÀN GIAO

1. Đại diện UBND xã

Họ và tên: …………………………………………… Số điện thoại:.......................................................................................

Chức vụ:..............................................................................................................................................................................

2. Đại diện của các cơ sở giáo dục:

a) Tên trường:

Họ và tên: …………………………………………… Số điện thoại:.......................................................................................

Chức vụ:..............................................................................................................................................................................

b) Tên trường:

Họ và tên: …………………………………………… Số điện thoại:.......................................................................................

Chức vụ:..............................................................................................................................................................................

IV. NỘI DUNG BÀN GIAO

Nhà thầu thực hiện bàn giao thiết bị máy tính bảng tại .... (ghi rõ địa điểm bàn giao thiết bị) cho ………… (ghi rõ số lượng) hộ gia đình có tên trong Danh sách hộ gia đình nhận máy tính bảng kèm theo.

1. Thiết bị, số lượng bàn giao:

..............................................................................................................................................................................

2. Các phụ kiện kèm theo

..............................................................................................................................................................................

3. Hiện trạng thiết bị bàn giao

..............................................................................................................................................................................

V. Ý KIẾN CỦA CÁC CƠ QUAN VÀ HỘ GIA ĐÌNH

1. Ý kiến của các hộ gia đình:

..............................................................................................................................................................................

2. Ý kiến của các cơ quan tại địa bàn xã:

..............................................................................................................................................................................

Biên bản này lập thành 05 bản, nhà thầu giữ 03 bản,

Mẫu số 01/DS - MTB, Phụ lục II
(Ban hành kèm theo Thông tư số …/2022/TT-BTTTT)

DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH ĐƯỢC NHẬN HỖ TRỢ MÁY TÍNH BẢNG
THUỘC CHƯƠNG TRÌNH CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH ĐẾN NĂM 2025

Hướng dẫn cách ghi biểu:

- Cột (A): Ghi số thứ tự.

- Cột (B): Ghi mã huyện, mã xã theo quy định tại Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004. Trường hợp địa phương sáp nhập hoặc chia tách đơn vị hành chính (không thuộc phạm vi của Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg) thì ghi mã đơn vị hành chính chia tách, sáp nhập theo quy định tại các Quyết định bổ sung.

- Cột (C): Ghi tên huyện, tên xã theo quy định tại Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004. Trường hợp địa phương sáp nhập hoặc chia tách đơn vị hành chính (không thuộc phạm vi của Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg) thì ghi tên đơn vị hành chính chia tách, sáp nhập theo quy định tại các Quyết định bổ sung.

- Cột (D): Ghi họ tên chủ hộ.

- Cột (1): Ghi số chứng minh nhân dân hoặc số căn cước công dân hoặc mã số định danh cá nhân của chủ hộ.

- Cột (2): Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ dân phố, thôn, bản, ....

- Cột (3) Đối tượng hộ gia đình được ghi như sau:

+ ĐT1: Là hộ nghèo hoặc hộ cận nghèo, đồng thời là hộ gia đình chính sách có công với cách mạng.

+ ĐT2: Là hộ nghèo hoặc hộ cận nghèo, đồng thời là hộ gia đình chính sách xã hội.

+ ĐT3: Là hộ nghèo (không thuộc ĐT1 và ĐT2).

+ ĐT4: Là hộ cận nghèo (không thuộc ĐT1 và ĐT2).

Mẫu số 02

BÁO CÁO TÌNH HÌNH HOẠT ĐỘNG CHỨNG NHẬN HỢP QUY

Từ ngày ... đến ngày ...

  Kính gửi: Cục Viễn thông  

1. Tên Tổ chức chứng nhận hợp quy:…………………………………………...............

2. Địa chỉ:......................................................................................................................... 

Điện thoại:..............................Fax:.................................E-mail:.......................................

3. Tình hình hoạt động:

(Tên Tổ chức chứng nhận hợp quy)... báo cáo tình hình hoạt động chứng nhận hợp quy và cấp mã dấu hợp quy từ ngày .../..../..... đến ngày ..../..../.... như sau:

a) Giấy chứng nhận hợp quy đã cấp, cấp lại, cấp sửa đổi bổ sung:

b) Giấy chứng nhận hợp quy đã đình chỉ, hủy bỏ hiệu lực:

            c) Mã quản lý của mẫu dấu hợp quy cho sản phẩm, hàng hóa bắt buộc phải chứng nhận và công bố hợp quy đã cấp:

4. Các kiến nghị, đề xuất:……………………...………………..……………...………..

         Mẫu số 01

GIẤY CHỨNG NHẬN HỢP QUY

TYPE APPROVAL CERTIFICATE

(TÊN TỔ CHỨC CHỨNG NHẬN HỢP QUY)

(Name of Cerification Body)

CHỨNG NHẬN

It is to certify that

- Ghi chú (1): Thông tin này chỉ thể hiện đối với trường hợp chứng nhận theo Phương thức 7 và không thể hiện đối với trường hợp chứng nhận theo Phương thức 1 và Phương thức 5.

- Ghi chú (2): Thông tin này chỉ thể hiện đối với trường hợp chứng nhận theo Phương thức 1 và Phương thức 5 và không thể hiện đối với trường hợp chứng nhận theo Phương thức 7.

Mẫu 2.5 - Báo cáo danh sách các trạm gốc đã công bố

BÁO CÁO

Danh sách các trạm gốc đã công bố Quý ... năm 20....

Kính gửi: (tổ chức kiểm định)

Thực hiện Thông tư số     /2020/TT-BTTTT ngày      tháng     năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông, (Doanh nghiệp) báo cáo danh sách các Trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không thuộc “Danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định” lắp đặt trong quý … năm 20... (chi tiết như danh sách kèm theo).

(Doanh nghiệp) cam kết thực hiện đúng và đầy đủ các quy định về kiểm định thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện.

DANH SÁCH  TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG KHÔNG THUỘC “DANH MỤC THIẾT BỊ VIỄN THÔNG VÀ ĐÀI VÔ TUYẾN ĐIỆN BẮT BUỘC KIỂM ĐỊNH” ĐÃ CÔNG BỐ

(Kèm theo báo cáo số ... ngày … của …)

Mẫu 2.4 - Bản công bố trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không thuộc danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định

BẢN CÔNG BỐ

Số...........

Tên doanh nghiệp:..........................(1)...........................................................................................

Địa chỉ:............................................................................................................................................

Điện thoại:......................................, Fax:..........................................................................................

CÔNG BỐ

Trạm gốc này phù hợp quy chuẩn kỹ thuật QCVN 8:2010/BTTTT.

…………………………………………………….(2)………………………………………………….

Bản công bố này có thời hạn 5 năm kể từ ngày ….(3)….

…(1)…cam kết các thông tin trên là chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin này.

Ghi chú;

1. Ghi tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ
2. Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột anten của trạm gốc mà không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc thì ghi là: trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột anten của trạm gốc không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc.

Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột anten của trạm gốc mà có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có hiệu độ cao mép dưới thấp nhất của các anten và độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này từ 28 m trở lên thì ghi là: trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột anten của trạm gốc có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có hiệu độ cao mép dưới thấp nhất của các anten và độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này là...(ghi rõ hiệu độ cao thực tế tính được)... m.

1. Ghi rõ ngày/tháng/năm ký bản công bố.

Mẫu 2.3 - Giấy chứng nhận kiểm định trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH

TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG

Số: .................................................

(TÊN TỔ CHỨC KIỂM ĐỊNH)

CHỨNG NHẬN

Ghi chú:

1. -  Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột anten của trạm gốc mà không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc thì ghi là: Trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột anten của trạm gốc không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc.

- Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột anten của trạm gốc mà có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm

Mẫu 2.2 - Kết quả đo kiểm trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng

KẾT QUẢ ĐO KIỂM

TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG

1. THÔNG TIN TỔ CHỨC,DOANH NGHIỆP:

- Tên tổ chức, doanh nghiệp đề nghị kiểm định:..………………….…………………..

- Địa chỉ:…………………………………………………………………………………

- Số điện thoại:…………………..

2. ĐƠN VỊ ĐO KIỂM:

Tên Đơn vị đo kiểm:……………………………………….…………………………….

- Địa chỉ:…………………………………………………………………………………

- Số điện thoại:…………………..

3. THÔNG TIN TRẠM GỐC:

- Địa điểm lắp đặt:………………………………………………………..……….………

- Tọa độ:……………………………………………………………………...……………

- Số lượng trạm gốc:……………………………………………………………………….

- Ngày đo kiểm:.................................................................................................

4. QUY CHUẨN ÁP DỤNG:

QCVN 8:2010/BTTTT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phơi nhiễm trường điện từ của các trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng.

5. THIẾT BỊ ĐO KIỂM:

• Chủng loại:
• Hãng sản xuất:
• Năm sản xuất:

6. NỘI DUNG ĐO KIỂM:

6.1. Tính toán thông số trạm gốc

6.1.1. Bảng các thông số kỹ thuật cơ bản và kết quả tính toán theo các số liệu thực tế của trạm gốc

- Trạm gốc n của …(Tên Doanh nghiệp)…

Mẫu 3.4 - Báo cáo tình hình kiểm định đài phát thanh, đài truyền hình

BÁO CÁO

Tình hình kiểm định đài phát thanh, đài truyền hình

Quý … năm 20…

Kính gửi: Cục Viễn thông

Thực hiện quy định tại Thông tư số    /2020/TT-BTTTT ngày     tháng     năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông, (tổ chức kiểm định) xin báo cáo tình hình kiểm định đài phát thanh, đài truyền hình thuộc “Danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định” từ ngày … tháng … năm 20… đến ngày … tháng … năm 20… như sau:

• Tổng số đài phát thanh, đài truyền hình đề nghị kiểm định:  ….
• Tổng số đài phát thanh, đài truyền hình đã được cấp giấy chứng nhận kiểm định:…….(danh sách chi tiết kèm theo).
• Tổng số đài phát thanh, đài truyền hình không được cấp giấy chứng nhận kiểm định:…..(danh sách chi tiết kèm theo).

Trân trọng kính chào.

Mẫu 3.3 - Giấy chứng nhận kiểm định đài phát thanh, đài truyền hình

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH

ĐÀI PHÁT THANH, ĐÀI TRUYỀN HÌNH

Số: .................................................

(TÊN TỔ CHỨC KIỂM ĐỊNH)

CHỨNG NHẬN

Địa điểm lắp đặt:……………………………………………………..……………………..

Thông số kỹ thuật tại thời điểm kiểm định:

Mẫu 3.2 - Kết quả đo kiểm đài phát thanh, đài truyền hình

KẾT QUẢ ĐO KIỂM

ĐÀI PHÁT THANH, ĐÀI TRUYỀN HÌNH

1. THÔNG TIN TỔ CHỨC/ DOANH NGHIỆP ĐỀ NGHỊ KIỂM ĐỊNH:

- Tên:……………………………………….………………………………………...

- Địa chỉ:………………………………………………………………………………

- Số điện thoại:…………………..Fax:……………………………………….…………

2. THÔNG TIN TỔ CHỨC/ DOANH NGHIỆP CUNG CẤP DỊCH VỤ:

- Tên:……………………………………….……………………………………………

- Địa chỉ:………………………………………………………………………………

- Số điện thoại:…………………..Fax:……………………………………….…………

2. ĐƠN VỊ ĐO KIỂM:

- Tên đơn vị đo kiểm:……………………………………….…………………………..

- Địa chỉ:…………………………………………………………………………………

- Số điện thoại:…………………..Fax:……………………………………….…………

3. THÔNG TIN ĐÀI PHÁT THANH, ĐÀI TRUYỀN HÌNH:

- Địa điểm lắp đặt:………………………………………………………..……….………

- Tọa độ:…………………………………………………………………………………..

- Ngày đo kiểm:................................................................................................

- Thông số kỹ thuật tại thời điểm đo kiểm:

4. QUY CHUẨN ÁP DỤNG:

QCVN 78: 2014/BTTTT – Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phơi nhiễm trường điện từ của các đài phát thanh, truyền hình.

5. THIẾT BỊ ĐO KIỂM:

• Chủng loại:
• Hãng sản xuất:
• Năm sản xuất:

6. NỘI DUNG ĐO KIỂM:

6.1. Tính toán thông số đài phát thanh, đài truyền hình

6.1.1. Bảng các thông số kỹ thuật cơ bản và kết quả tính toán theo các số liệu thực tế của đài phát thanh, đài truyền hình

1. Đài phát thanh, đài truyền hình thứ … của ... (Tổ chức/ Doanh nghiệp)

- Tên đài:

- Thông số kỹ thuật và kết quả tính toán:

Mẫu số 01/BC

BÁO CÁO

TÌNH HÌNH THỰC HIỆN ĐỀ ÁN THÔNG TIN, TUYÊN TRUYỀN

VỀ DÂN TỘC, TÔN GIÁO

(Kỳ báo cáo: 06 tháng/năm)

Kính gửi:…………………………………………………………………

(Cơ quan, đơn vị) báo cáo tình hình thực hiện kế hoạch thực hiện Đề án hỗ trợ thông tin, tuyên truyền về dân tộc, tôn giáo đã được Bộ Thông tin và Truyền thông thông báo tại Văn bản số…./…. ngày .... tháng ….. năm……., như sau:

Kiến nghị: ……………………………………………

Lưu ý:

1. Nếu là báo cáo 06 tháng thì cột số 8 là ước thực hiện cả năm.

2. Nếu là báo cáo năm thì không có cột số 7.