Trang 5 — Mẫu văn bản khác — tải Word, soạn online

Mẫu 1b

TÊN CƠ QUAN, TC CHỦ QUẢN⁽¹⁾		CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC⁽²⁾		Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: ……/……⁽⁴⁾		…⁽³⁾……, ngày….. tháng….. năm……

GIẤY PHÉP

SỬ DỤNG TẦN SỐ VÀ THIẾT BỊ VÔ TUYẾN ĐIỆN

Cấp lần đầu ngày ……………………………

Có giá trị đến hết ngày…………..

THẨM QUYỀN BAN HÀNH⁽⁵⁾

Căn cứ Luật Tần số vô tuyến điện số 42/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Quyết định số 1459/QĐ-BTTTT ngày 01 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Cục Tần số vô tuyến điện;

Căn cứ Thông tư số .../202.../TT- BTTTT ngày ... tháng ... năm 202... của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chi tiết và hướng dẫn thủ tục cấp giấy phép sử dụng tần số vô tuyến điện; cho thuê, cho mượn thiết bị vô tuyến điện; sử dụng chung tần số vô tuyến điện;

Xét đề nghị và hồ sơ xin cấp phép của . . . .(tên tổ chức, cá nhân) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NAY CHO PHÉP

Điều 1. Tổ chức, cá nhân:

Địa chỉ:

Được sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện nghiệp dư theo các quy định sau đây:

1. Mục đích sử dụng:

2. Loại nghiệp vụ:

3. Thiết bị phát sóng:

Tên thiết bị:

Công suất phát ra ăng-ten (W):

Địa điểm lắp đặt thiết bị:

Băng tần số (hoặc tần số) ấn định:

Phương thức phát:

4. Hô hiệu (hoặc nhận dạng):

5. Giờ hoạt động:

6. Đối tượng liên lạc:

7. Các điều kiện khác:

Điều 2. Trong quá trình hoạt động, tổ chức (cá nhân) có trách nhiệm:

- Chấp hành các quy định của pháp luật về sử dụng tần số và thiết bị phát sóng vô tuyến điện, không gây nhiễu có hại và phải chịu sự kiểm tra, kiểm soát của cơ quan quản lý nhà nước về viễn thông và tần số vô tuyến điện;

Đảm bảo an toàn mạng lưới, an ninh thông tin;
Nộp lệ phí giấy phép, phí sử dụng tần số theo quy định./.

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ⁽⁶⁾

(chữ ký, họ và tên của người có thẩm quyền và đóng dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)

Chú ý: Trước khi giấy phép sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện hết hạn ít nhất là 30 (ba mươi) ngày, tổ chức, cá nhân có nhu cầu tiếp tục sử dụng tần số phải gửi hồ sơ đề nghị gia hạn theo quy định

Hết hiệu lực

Mẫu GIẤY PHÉP SỬ DỤNG TẦN SỐ VÀ THIẾT BỊ VÔ TUYẾN ĐIỆN

Mẫu số 1b Tần số-vô tuyến điện Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 13/08/2021

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Thông tư 04/2021/TT-BTTTT

Căn cứ: Thông tư 04/2021/TT-BTTTT

Mẫu 1a

TÊN CƠ QUAN, TC CHỦ QUẢN⁽¹⁾		CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC⁽²⁾		Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: ……/………⁽⁴⁾		……⁽³⁾……., ngày….. tháng….. năm……

GIẤY PHÉP

SỬ DỤNG TẦN SỐ VÀ THIẾT BỊ VÔ TUYẾN ĐIỆN

Cấp lần đầu ngày ……………………………

Có giá trị đến hết ngày…………..

THẨM QUYỀN BAN HÀNH⁽⁵⁾

Căn cứ Luật Tần số vô tuyến điện số 42/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Quyết định số 1459/QĐ-BTTTT ngày 01 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Cục Tần số vô tuyến điện;

Căn cứ Thông tư số .../202.../TT- BTTTT ngày ... tháng ... năm 202... của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chi tiết và hướng dẫn thủ tục cấp giấy phép sử dụng tần số vô tuyến điện; cho thuê, cho mượn thiết bị vô tuyến điện; sử dụng chung tần số vô tuyến điện;

Xét đề nghị và hồ sơ xin cấp phép của . . . .(tên tổ chức, cá nhân) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NAY CHO PHÉP

Điều 1. Tổ chức, cá nhân:

Địa chỉ:

Được sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện theo các quy định sau đây:

1. Mục đích sử dụng:

2. Loại nghiệp vụ:

3. Thiết bị phát (/thu) sóng:

Tên thiết bị: Phương thức phát/thu:

Công suất phát (đối với thiết bị phát sóng):

4. Địa điểm lắp đặt thiết bị:

5. Ăng-ten phát (/thu):

Kiểu: Kích thước (m): Độ cao (m): Phân cực:

Góc phương vị của hướng bức xạ chính (°): Hệ số khuếch đại (dBi):

Vị trí lắp đặt: Kinh độ: E ¢ ² Vĩ độ: N ¢ ²

6. Tần số ấn định:

Tần số phát: Tần số thu:

7. Mã tone (pulse):

8. Hô hiệu (hoặc nhận dạng):

9. Giờ hoạt động:

10. Đối tượng liên lạc:

11. Các quy định khác:

Điều 2. Trong quá trình hoạt động, tổ chức (cá nhân) có trách nhiệm:

- Chấp hành các quy định của pháp luật về sử dụng tần số và thiết bị phát sóng vô tuyến điện, không gây nhiễu có hại và phải chịu sự kiểm tra, kiểm soát của cơ quan quản lý nhà nước về viễn thông và tần số vô tuyến

Hết hiệu lực

Mẫu GIẤY PHÉP SỬ DỤNG TẦN SỐ VÀ THIẾT BỊ VÔ TUYẾN ĐIỆN

Mẫu số 1a Tần số-vô tuyến điện Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 13/08/2021

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Thông tư 04/2021/TT-BTTTT

Căn cứ: Thông tư 04/2021/TT-BTTTT

Mẫu số 2.1. Nội dung ghi nhật ký giám sát công tác triển khai[2]

Nội dung nhật ký giám sát công tác triển khai

I. Nội dung thực hiện giám sát công tác triển khai

Stt	Thời gian giám sát công tác triển khai	Nội dung công việc giám sát công tác triển khai
…	…	Đây là phần cơ bản của nhật ký giám sát. Trong phần này, phải ghi rõ nhân sự giám sát công tác triển khai, nội dung, diễn biến, kết quả tình hình giám sát công tác triển khai các công việc tương ứng với từng nội dung triển khai của nhà thầu triển khai; thời gian bắt đầu và phản ánh chi tiết toàn bộ quá trình thực hiện, kết quả giám sát công tác triển khai; những sai lệch trong quá trình triển khai so với thiết kế ..., ký xác nhận của đại diện đơn vị giám sát công tác triển khai.
…	…	...

II. Các nội dung khác (nếu có)

...............................................................................................................

Hết hiệu lực

Mẫu nội dung ghi nhật ký giám sát công tác triển khai [2]

Mẫu số 2.1 Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 09/09/2020

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Thông tư 24/2020/TT-BTTTT

Căn cứ: Thông tư 24/2020/TT-BTTTT

Mẫu số 2. Bìa quyển nhật ký giám sát công tác triển khai

NHẬT KÝ GIÁM SÁT CÔNG TÁC TRIỂN KHAI

QUYỂN SỐ:................................

1. Tên dự án:.........................................................................................

2. Tên hạng mục:...................................................................................

3. Địa điểm triển khai:.............................................................................................

4. Chủ đầu tư: .............................................................................................................

Họ và tên người đại diện Chủ đầu tư:.....................................................................

5. Ban Quản lý dự án hoặc tổ chức tư vấn quản lý dự án (nếu có):........

Họ và tên người đại diện Ban Quản lý dự án hoặc tổ chức tư vấn quản lý dự án:

6. Nhà thầu triển khai:.............................................................................................

Họ và tên người phụ trách triển khai: ....................................................................

7. Đơn vị giám sát công tác triển khai:...................................................

Họ và tên người phụ trách giám sát công tác triển khai: ........................................

8. Tổ chức, cá nhân thiết kế chi tiết và dự toán:............................................

9. Thông tin giám sát công tác triển khai

Hợp đồng giám sát công tác triển khai số: .................................Ngày.........

Ngày bắt đầu triển khai theo hợp đồng:.........................Ngày thực tế.........

Ngày bắt đầu giám sát công tác triển khai theo hợp đồng:.. Ngày thực tế...

Ngày kết thúc triển khai theo hợp đồng:.......................... Ngày thực tế......

Ngày kết thúc giám sát công tác triển khai theo hợp đồng:...Ngày thực tế...

Quyển này gồm:......................... trang, đánh dấu theo số thứ tự từ 01 đến.... ..

Họ tên, chữ ký của người phụ trách giám sát công tác triển khai, quản lý quyển nhật ký giám sátcông tác triển khai:

Nguyễn Văn A Chữ ký:

..., ngày...tháng...năm...

Đại diện đơn vị
giám sát công tác triển khai

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Hết hiệu lực

Mẫu bìa quyển nhật ký giám sát công tác triển khai

Mẫu số 2 Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 09/09/2020

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Thông tư 24/2020/TT-BTTTT

Căn cứ: Thông tư 24/2020/TT-BTTTT

Mẫu số 1.1. Nội dung ghi nhật ký công tác triển khai[1]

Nội dung nhật ký công tác triển khai

I. Nội dung công tác triển khai

Stt

Thời gian triển khai

Nội dung công tác triển khai

…

Ghi chép diễn biến, tình hình triển khai thực tế, đây là phần cơ bản của nhật ký. Trong phần này, phải ghi rõ nhân sự triển khai, tình hình triển khai từng loại công việc, thời gian bắt đầu và phản ánh chi tiết toàn bộ quá trình thực hiện, phải mô tả vắn tắt quy trình, phương pháp triển khai, tình hình vật liệu, thiết bị, các sự cố, hư hỏng, các vi phạm, sai khác, các vấn đề phát sinh khác và các biện pháp khắc phục, xử lý; các ý kiến, kiến nghị...

Ý kiến và chữ ký xác nhận của đại diện đơn vị giám sát công tác triển khai (nếu có) đối với các nội dung triển khai.

Ý kiến và chữ ký xác nhận của đại diện đơn vị tư vấn lập thiết kế chi tiết trong quá trình thực hiện giám sát tác giả (nếu có).

…

...

…

II. Các nội dung khác (nếu có)

........................................................................................................................ ........................................................................................................................

Hết hiệu lực

Mẫu nội dung ghi nhật ký công tác triển khai [1]

Mẫu số 1.1 Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 09/09/2020

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Thông tư 24/2020/TT-BTTTT

Căn cứ: Thông tư 24/2020/TT-BTTTT

Mẫu số 1. Bìa quyển nhật ký công tác triển khai

NHẬT KÝ CÔNG TÁC TRIỂN KHAI

QUYỂN SỐ:................................

1. Tên dự án:..............................................................................................

2. Tên hạng mục:......................................................................................................

3. Địa điểm triển khai:.............................................................................................

4. Chủ đầu tư:.................................................................................................

Họ và tên người đại diện Chủ đầu tư:.....................................................................

5. Ban Quản lý dự án hoặc tổ chức tư vấn quản lý dự án: .....................

Họ và tên người đại diện Ban Quản lý dự án hoặc tổ chức tư vấn quản lý dự án:

6. Nhà thầutriển khai:............................................................................................

Họ và tên người phụ trách triển khai......................................................................

7. Đơn vị giám sát công tác triển khai (nếu có):.............................................

Họ và tên người phụ trách giám sát công tác triển khai....................................

8. Tổ chức, cá nhân thiết kế chi tiết và dự toán:...............................

9. Thông tin triển khai

Hợp đồng triển khai số: .................................Ngày.................................

Ngày bắt đầu triển khai theo hợp đồng ngày.........................Thực tế.........

Ngày kết thúc theo hợp đồng ngày........................................Thực tế.........

Quyển này gồm:......................... trang, đánh dấu theo số thứ tự từ 01 đến.... ..

Họ tên, chữ ký của người phụ trách công tác triển khai, quản lý quyển nhật ký công tác triển khai:

Nguyễn Văn A Chữ ký:

Họ tên, chữ ký của người phụ trách giám sát công tác triển khai (nếu có):

Nguyễn Văn B Chữ ký:

..., ngày....tháng...năm....

Đại diện nhà thầutriển khai

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Hết hiệu lực

Mẫu bìa quyển nhật ký công tác triển khai

Mẫu số 1 Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 09/09/2020

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Thông tư 24/2020/TT-BTTTT

Căn cứ: Thông tư 24/2020/TT-BTTTT

Mẫu số 01

BỘ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG

Ministry of Information and Communications

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Independence - Freedom – Happiness

GIẤY CHỨNG NHẬN HỢP QUY

TYPE APPROVAL CERTIFICATE

Số:	……………………………
No:

(TÊN TỔ CHỨC CHỨNG NHẬN HỢP QUY)

(Name of Cerification Body)

CHỨNG NHẬN

It is to certify that

Sản phẩm Product	:	…………………...…………………...……………………………..
Ký hiệu Model	:	…………………...…………………...……………………………..
Hãng, nơi sản xuất Manufacturer, place of manufacturing	:	…………………...…………………...……………………………..
Đơn vị được cấp Certificate Holder	:	…………………...…………………...……………………………..
Phù hợp quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn Complies with	:	…………………...…………………...……………………………..
Giấy chứng nhận hợp quy này được cấp trên cơ sở Kết quả đo kiểm số …… ngày …… của …… Phương thức chứng nhận: The Certificate is in reference to Test report No:…… dated:……by:… Certification system: Hiệu lực của Giấy chứng nhận: Validity of the certificate: - Cho lô hàng số…./ for lottery No: ... (1) - Từ ngày …/…/…. đến ngày …/…/… from …/…/… to…/…/… (2)
Thông tin về hiệu lực của Giấy chứng nhận được cập nhật tại website: vnta.gov.vn Information about the validity of the certificate is update on the website: vnta.gov.vn
			CHỨC DANH NGƯỜI KÝ *Job Title*
Nơi cấp:………………………. Place of Issue Ngày cấp:………………………. Date of Issue			(Ký tên, đóng dấu) (Sign and seal)

- Ghi chú (1): Thông tin này chỉ thể hiện đối với trường hợp chứng nhận theo Phương thức 7 và không thể hiện đối với trường hợp chứng nhận theo Phương thức 1 và Phương thức 5.

- Ghi chú (2): Thông tin này chỉ thể hiện đối với trường hợp chứng nhận theo Phương thức 1 và Phương thức 5 và không thể hiện đối với trường hợp chứng nhận theo Phương thức 7.

Mẫu chuẩn

Mẫu Giấy chứng nhận hợp quy

Mẫu số 01 Viễn thông và Internet; Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 07/05/2020

Thông tư 10/2020/TT-BTTTT

Căn cứ: Thông tư 10/2020/TT-BTTTT

Mẫu 2.4 - Bản công bố trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không thuộc danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định

………(1)……..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN CÔNG BỐ

Số...........

Tên doanh nghiệp:..........................(1)...........................................................................................

Địa chỉ:............................................................................................................................................

Điện thoại:......................................, Fax:..........................................................................................

CÔNG BỐ

TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG
Địa điểm lắp đặt
Mã trạm gốc
Thông số kỹ thuật cơ bản tại thời điểm công bố
Chủng loại thiết bị phát
Số anten phát
Số máy phát, thu-phát
Tổng công suất phát từng anten
Băng tần hoạt động

Trạm gốc này phù hợp quy chuẩn kỹ thuật QCVN 8:2010/BTTTT.

…………………………………………………….(2)………………………………………………….

Bản công bố này có thời hạn 5 năm kể từ ngày ….(3)….

…(1)…cam kết các thông tin trên là chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin này.

…., ngày ….tháng …. năm….

ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP

(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú;

Ghi tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ
Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột anten của trạm gốc mà không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc thì ghi là: trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột anten của trạm gốc không có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc.

Trường hợp trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột anten của trạm gốc mà có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có hiệu độ cao mép dưới thấp nhất của các anten và độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này từ 28 m trở lên thì ghi là: trong khoảng cách 100 m tính từ điểm bất kỳ nào thuộc chân cột anten của trạm gốc có công trình xây dựng trong đó có người sinh sống, làm việc và có hiệu độ cao mép dưới thấp nhất của các anten và độ cao tính tới nóc, mặt bằng cao nhất của các công trình xây dựng này là...(ghi rõ hiệu độ cao thực tế tính được)... m.

Ghi rõ ngày/tháng/năm ký bản công bố.

Mẫu chuẩn

Mẫu B ản công bố trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng không thuộc danh mục thiết bị viễn thông, đài vô tuyến điện bắt buộc kiểm định

Mẫu số 2.4 Vận tải Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 13/04/2020

Thông tư 08/2020/TT-BTTTT

Căn cứ: Thông tư 08/2020/TT-BTTTT

Mẫu 2.2 - Kết quả đo kiểm trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng

(ĐƠN VỊ ĐO KIỂM)	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
	……., ngày … tháng … năm ......

KẾT QUẢ ĐO KIỂM

TRẠM GỐC ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG MẶT ĐẤT CÔNG CỘNG

1. THÔNG TIN TỔ CHỨC,DOANH NGHIỆP:

- Tên tổ chức, doanh nghiệp đề nghị kiểm định:..………………….…………………..

- Địa chỉ:…………………………………………………………………………………

- Số điện thoại:…………………..

2. ĐƠN VỊ ĐO KIỂM:

Tên Đơn vị đo kiểm:……………………………………….…………………………….

- Địa chỉ:…………………………………………………………………………………

- Số điện thoại:…………………..

3. THÔNG TIN TRẠM GỐC:

- Địa điểm lắp đặt:………………………………………………………..……….………

- Tọa độ:……………………………………………………………………...……………

- Số lượng trạm gốc:……………………………………………………………………….

- Ngày đo kiểm:.................................................................................................

DOANH NGHIỆP CUNG CẤP DỊCH VỤ	Thông số kỹ thuật cơ bản tại thời điểm đo
DOANH NGHIỆP CUNG CẤP DỊCH VỤ	Mã trạm gốc	Chủng loại thiết bị phát	Số anten phát	Số máy phát, thu-phát	Tổng công suất phát từng anten	Băng tần hoạt động	Độ cao từng anten

4. QUY CHUẨN ÁP DỤNG:

QCVN 8:2010/BTTTT - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phơi nhiễm trường điện từ của các trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng.

5. THIẾT BỊ ĐO KIỂM:

Chủng loại:
Hãng sản xuất:
Năm sản xuất:

6. NỘI DUNG ĐO KIỂM:

6.1. Tính toán thông số trạm gốc

6.1.1. Bảng các thông số kỹ thuật cơ bản và kết quả tính toán theo các số liệu thực tế của trạm gốc

- Trạm gốc n của …(Tên Doanh nghiệp)…

TT	Các thông số		Anten 1	Anten 2	Anten N
	Thiết bị phát sóng tần số radio
	Chủng loại thiết bị phát
	Số máy phát, thu

Mẫu chuẩn

Mẫu kết quả đo kiểm trạm gốc điện thoại di động mặt đất công cộng

Mẫu số 2.2 Vận tải Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 13/04/2020

Thông tư 08/2020/TT-BTTTT

Căn cứ: Thông tư 08/2020/TT-BTTTT

Mẫu 3.2 - Kết quả đo kiểm đài phát thanh, đài truyền hình

(ĐƠN VỊ ĐO KIỂM)	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
	……., ngày … tháng … năm ......

KẾT QUẢ ĐO KIỂM

ĐÀI PHÁT THANH, ĐÀI TRUYỀN HÌNH

1. THÔNG TIN TỔ CHỨC/ DOANH NGHIỆP ĐỀ NGHỊ KIỂM ĐỊNH:

- Tên:……………………………………….………………………………………...

- Địa chỉ:………………………………………………………………………………

- Số điện thoại:…………………..Fax:……………………………………….…………

2. THÔNG TIN TỔ CHỨC/ DOANH NGHIỆP CUNG CẤP DỊCH VỤ:

- Tên:……………………………………….……………………………………………

- Địa chỉ:………………………………………………………………………………

- Số điện thoại:…………………..Fax:……………………………………….…………

2. ĐƠN VỊ ĐO KIỂM:

- Tên đơn vị đo kiểm:……………………………………….…………………………..

- Địa chỉ:…………………………………………………………………………………

- Số điện thoại:…………………..Fax:……………………………………….…………

3. THÔNG TIN ĐÀI PHÁT THANH, ĐÀI TRUYỀN HÌNH:

- Địa điểm lắp đặt:………………………………………………………..……….………

- Tọa độ:…………………………………………………………………………………..

- Ngày đo kiểm:................................................................................................

- Thông số kỹ thuật tại thời điểm đo kiểm:

Tổ chức/ Doanh nghiệp cung cấp dịch vụ	Tên đài	Tần số hoạt động	Ký hiệu máy phát	Độ cao từng ăng ten	Tổng công suất phát

4. QUY CHUẨN ÁP DỤNG:

QCVN 78: 2014/BTTTT – Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phơi nhiễm trường điện từ của các đài phát thanh, truyền hình.

5. THIẾT BỊ ĐO KIỂM:

Chủng loại:
Hãng sản xuất:
Năm sản xuất:

6. NỘI DUNG ĐO KIỂM:

6.1. Tính toán thông số đài phát thanh, đài truyền hình

6.1.1. Bảng các thông số kỹ thuật cơ bản và kết quả tính toán theo các số liệu thực tế của đài phát thanh, đài truyền hình

1. Đài phát thanh, đài truyền hình thứ … của ... (Tổ chức/ Doanh nghiệp)

- Tên đài:

- Thông số kỹ thuật và kết quả tính toán:

TT	Nội dung	Kênh thứ 1		Kênh thứ 2		Kênh thứ n
TT	Nội dung	Kênh…	Tần số…	Kênh…	Tần số…	Kênh…	Tần số…
1	Máy phát
	Ký hiệu (Model)

Mẫu chuẩn

Mẫu kết quả đo kiểm đài phát thanh, đài truyền hình

Mẫu số 3.2 Vận tải Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 13/04/2020

Thông tư 08/2020/TT-BTTTT

Căn cứ: Thông tư 08/2020/TT-BTTTT

Biểu số 05

CHI TIẾT PHÁT HÀNH, ĐĂNG TẢI CÁC SẢN PHẨM

BÁO CHÍ, XUẤT BẢN PHẨM

(Từ ngày ……. đến ………)

(Ban hành kèm theo Thông tư số 15/2019/TT-BTTTT ngày 05 tháng 12 năm 2019

của Bộ Thông tin và Truyền thông)

Số TT	Tên sản phẩm	Kỳ phát hành	Đối tượng thụ hưởng	Số lượng phát hành	Ngày phát hành	So với yêu cầu đã được giao	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Chữ ký, dấu)

Họ và tên

Mẫu chuẩn

Mẫu CHI TIẾT PHÁT HÀNH, ĐĂNG TẢI CÁC SẢN PHẨM

Mẫu số 05 Lĩnh vực khác Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 05/12/2019

Thông tư 15/2019/TT-BTTTT

Căn cứ: Thông tư 15/2019/TT-BTTTT

Biểu số 04

CHI TIẾT PHÁT SÓNG CHƯƠNG TRÌNH PHÁT THANH, TRUYỀN HÌNH

(Từ ngày ……. đến ……..)

(Ban hành kèm theo Thông tư số 15/2019/TT-BTTTT ngày 05 tháng 12 năm 2019

của Bộ Thông tin và Truyền thông)

Số TT	Tên chương trình/thời lượng	Kênh phát thanh, truyền hình phát lần đầu	Chuyên mục phát lần đầu	Giờ phát lần đầu	Phạm vi phủ sóng lần đầu	Phát lại lần 1 (Kênh, giờ phát, phạm vi phủ sóng)	Phát lại lần 2 (Kênh, giờ phát, phạm vi phủ sóng lần đầu)	Phát lại lần...	So sánh với yêu cầu được giao
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Chữ ký, dấu)

Họ và tên

Mẫu chuẩn

Mẫu CHI TIẾT PHÁT SÓNG CHƯƠNG TRÌNH PHÁT THANH, TRUYỀN HÌNH

Mẫu số 04 Lĩnh vực khác Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 05/12/2019

Thông tư 15/2019/TT-BTTTT

Căn cứ: Thông tư 15/2019/TT-BTTTT

Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Danh sách biểu mẫu