Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02. Biên bản kiểm tra xác nhận cơ sở kiểm định khí thải

BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH KHÍ THẢI

Căn cứ …………⁽¹⁾…………

Hôm nay, ngày …… tháng …… năm ………, tại ……⁽²⁾ ……, Đoàn kiểm tra xác nhận gồm các thành viên sau:

……………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...……………………………

đã thực hiện các nội dung kiểm tra xác nhận cơ sở kiểm định khí thải …⁽³⁾… và kết luận như sau:

I. Kết quả kiểm tra xác nhận theo các quy định tại Nghị định quy định về điều kiện kinh doanh dịch vụ kiểm định xe cơ giới; tổ chức, hoạt động của cơ sở đăng kiểm; niên hạn sử dụng của xe cơ giới(ghi nhận theo Biên bản kiểm tra xác nhận điều kiện chung, cơ cấu tổ chức, nhân lực):

……………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...……………………………

II. Kết quả kiểm tra xác nhận cơ sở kiểm định khí thải phù hợp với Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về cơ sở đăng kiểm xe cơ giới, cơ sở kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy⁽⁴⁾

……………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...……………………………

III. Các nội dung khác (nếu có)

…………………………………………………………………………………………...

Kết luận

□ Cơ sở đăng kiểm được đánh giá đủ điều kiện hoạt động kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy.

Số lượng thiết bị kiểm định khí thải:…………………………………......................

□ Cơ sở đăng kiểm được đánh giá không đủ điều kiện hoạt động kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy.

Lý do: ……………………………………………………………………………...

Biên bản đã được thông qua và lập thành 02 bản có giá trị như nhau, 01 lưu tại cơ sở kiểm định khí thải (hoặc Tổ chức thành lập cơ sở kiểm định khí thải) và 01 bản lưu tại Sở Xây dựng./.

Hướng dẫn ghi:

⁽¹⁾ Các căn

Mẫu số 01. Biên bản kiểm tra xác nhận điều kiện hoạt động của cơ sở đăng kiểm xe cơ giới

BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG
CỦA CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM XE CƠ GIỚI

Căn cứ …………⁽¹⁾…………

Hôm nay, ngày …… tháng …… năm ………, tại …⁽²⁾ …, Đoàn kiểm tra xác nhận gồm các thành viên sau:

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

đã thực hiện các nội dung kiểm tra xác nhận cơ sở đăng kiểm xe cơ giới …⁽³⁾ … và kết luận như sau:

I. Kết quả kiểm tra xác nhận theo các quy định tại Nghị định quy định về điều kiện kinh doanh dịch vụ kiểm định xe cơ giới; tổ chức, hoạt động của cơ sở đăng kiểm; niên hạn sử dụng của xe cơ giới (ghi nhận theo Biên bản kiểm tra xác nhận điều kiện chung, cơ cấu tổ chức, nhân lực):

kiểm tra xác nhận

II. Kết quả kiểm tra xác nhận cơ sở đăng kiểm xe cơ giới phù hợp với Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về cơ sở đăng kiểm xe cơ giới, cơ sở kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy⁽⁴⁾:

III. Các nội dung khác (nếu có)

IV. Kết luận

□ Cơ sở đăng kiểm được đánh giá đủ điều kiện hoạt động kiểm định xe cơ giới.

Các loại phương tiện được kiểm định

□ Cơ sở đăng kiểm được đánh giá không đủ điều kiện hoạt động kiểm định xe cơ giới

Lý do:

Biên bản đã được thông qua và lập thành 03 bản có giá trị như nhau, 01 bản lưu tại cơ sở đăng kiểm (hoặc Tổ chức thành lập cơ sở đăng kiểm), 01 bản lưu tại Cục Đăng kiểm Việt Nam và 01 bản lưu tại Sở Xây dựng./.

Hướng dẫn ghi:

⁽¹⁾ Các căn cứ để lập biên bản;

⁽²⁾ Địa chỉ cơ sở được đánh giá;

⁽³⁾ Đối với trường hợp kiểm tra xác nhận cấp mới giấy chứng nhận thì ghi tên tổ chức thành lập; đối với kiểm tra xác nhận cấp lại giấy chứng nhận thì ghi mã số của cơ sở đăng kiểm;

⁽⁴⁾ Ghi nhận kết

Mẫu số 08. Biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị cân khối lượng

BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN
THIẾT BỊ CÂN KHỐI LƯỢNG⁽⁸⁾

Trục đơn □ Cụm trục □

Loại hình kiểm tra xác nhận: □ Cấp mới □ Cấp lại □ Bổ sung, thay thế

Ngày kiểm tra: ........................................................................................................

Địa điểm kiểm tra: ..................................................................................................

I. Thông tin về thiết bị

1. Nhãn hiệu/Model: ................................................./.............................................

2. Số Serial/Phiên bản phần mềm: ......................................./…..............................

3. Dây chuyền số: ...................................................................................................

4. Năm sản xuất/ Năm sử dụng/Nước sản xuất: .................../................../...............

5. Số GCN/thời hạn tem: ................................................./…………………

6. Tiêu chuẩn đáp ứng⁽¹⁾: □ ISO □ OIML □ IEC □ TCVN

II. Nội dung kiểm tra

A. Điều kiện lắp đặt⁽²⁾: (Ghi nhận kết quả theo biên bản kiểm tra xác nhận cơ sở vật chất kỹ thuật): □ Đạt yêu cầu □ Không đạt yêu cầu

B. Yêu cầu kỹ thuật thiết bị ⁽²⁾

C. Kiểm tra tình trạng hoạt động thiết bị

Mẫu số 07. Biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị kiểm tra phanh

BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN
THIẾT BỊ KIỂM TRA PHANH

Loại hình kiểm tra xác nhận: □ Cấp mới □ Cấp lại □ Bổ sung, thay thế

Ngày kiểm tra: ........................................................................................................

Địa điểm kiểm tra: .................................................................................................

I. Thông tin về thiết bị

1. Nhãn hiệu/Model: ............................................../...............................................

2. Số Serial/Phiên bản phần mềm: ...................................../…................................

3. Dây chuyền số: ...................................................................................................

4. Năm sản xuất/ Năm sử dụng/Nước sản xuất: .................../................./...............

5. Tiêu chuẩn đáp ứng⁽¹⁾: □ ISO □ OIML □ IEC □ TCVN

II. Nội dung kiểm tra

A. Điều kiện lắp đặt⁽²⁾: (Ghi nhận kết quả theo biên bản kiểm tra xác nhận cơ sở vật chất kỹ thuật): □ Đạt yêu cầu □ Không đạt yêu cầu

B. Yêu cầu kỹ thuật thiết bị⁽²⁾

Mẫu số 06. Biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị phân tích khí xả

BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN
THIẾT BỊ PHÂN TÍCH KHÍ XẢ

Loại hình kiểm tra xác nhận: □ Cấp mới □ Cấp lại □ Bổ sung, thay thế

Ngày kiểm tra: ........................................................................................................

Địa điểm kiểm tra: ...................................................................................................

I. Thông tin về thiết bị

1. Nhãn hiệu/Model: .............................................../...............................................

2. Số Serial/Phiên bản phần mềm: ..................................../….................................

3. Dây chuyền số: ...................................................................................................

4. Năm sản xuất/ Năm sử dụng/Nước sản xuất: ................../.................../...............

5. Số GCN/thời hạn tem: ................................................./……………………

6. Tiêu chuẩn đáp ứng⁽¹⁾: □ ISO □ OIML □ IEC □ TCVN

II. Nội dung kiểm tra

A. Yêu cầu kỹ thuật thiết bị⁽²⁾

Mẫu số 05. Biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị kiểm tra đèn chiếu sáng phía trước

BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN
THIẾT BỊ KIỂM TRA ĐÈN CHIẾU SÁNG PHÍA TRƯỚC

Loại hình kiểm tra xác nhận: □ Cấp mới □ Cấp lại □ Bổ sung, thay thế

Ngày kiểm tra: .........................................................................................................

Địa điểm kiểm tra: ...................................................................................................

I. Thông tin về thiết bị

1. Nhãn hiệu/Model: ................................................./..............................................

2. Số Serial/Phiên bản phần mềm: ...................................../….................................

3. Dây chuyền số: ....................................................................................................

4. Năm sản xuất/ Năm sử dụng/Nước sản xuất: ................../.................../...............

5. Tiêu chuẩn đáp ứng⁽¹⁾: □ ISO □ OIML □ IEC □ TCVN

II. Nội dung kiểm tra

A. Điều kiện lắp đặt⁽²⁾:

□ Đạt yêu cầu □ Không đạt yêu cầu

(Ghi nhận kết quả theo biên bản kiểm tra xác nhận cơ sở vật chất kỹ thuật)

B. Yêu cầu kỹ thuật thiết bị⁽²⁾:

Mẫu số 04. Biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị đo âm lượng

BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN
THIẾT BỊ ĐO ÂM LƯỢNG

Loại hình kiểm tra xác nhận: □ Cấp mới □ Cấp lại □ Bổ sung, thay thế

Ngày kiểm tra: ........................................................................................................

Địa điểm kiểm tra: ..................................................................................................

I. Thông tin về thiết bị

1. Nhãn hiệu/Model: ................................................./..............................................

2. Số Serial/Phiên bản phần mềm: ......................................./…...............................

3. Dây chuyền số: ...................................................................................................

4. Năm sản xuất/ Năm sử dụng/Nước sản xuất: .................../.................../..............

5. Số GCN/thời hạn tem: ................................................./…………………

6. Tiêu chuẩn đáp ứng⁽¹⁾: □ ISO □ OIML □ IEC □ TCVN

II. Nội dung kiểm tra

A. Yêu cầu kỹ thuật thiết bị ⁽²⁾

B. Kiểm tra tình trạng hoạt động thiết bị

Mẫu số 03. Biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị đo độ trượt ngang của bánh xe

BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN
THIẾT BỊ ĐO ĐỘ TRƯỢT NGANG CỦA BÁNH XE

Bàn trượt bên trái □ Bàn trượt bên phải⁽⁸⁾ □

Loại hình kiểm tra xác nhận: □ Cấp mới □ Cấp lại □ Bổ sung, thay thế

Ngày kiểm tra: .........................................................................................................

Địa điểm kiểm tra: ...................................................................................................

I. Thông tin về thiết bị

1. Nhãn hiệu/Model: ................................................/...............................................

2. Số Serial/Phiên bản phần mềm: ....................................../…................................

3. Dây chuyền số: ....................................................................................................

4. Năm sản xuất/ Năm sử dụng/Nước sản xuất: ..................../................../..............

5. Tiêu chuẩn đáp ứng⁽¹⁾: □ ISO □ OIML □ IEC □ TCVN

II. Nội dung kiểm tra

A. Điều kiện lắp đặt⁽²⁾:

□ Đạt yêu cầu □ Không đạt yêu cầu

(Ghi nhận kết quả theo biên bản kiểm tra xác nhận cơ sở vật chất kỹ thuật)

B. Yêu cầu kỹ thuật thiết bị⁽²⁾

C. Kiểm tra tình trạng hoạt động thiết bị

Mẫu số 02. Biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị đo độ khói

BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN
THIẾT BỊ ĐO ĐỘ KHÓI

Loại hình kiểm tra xác nhận: □ Cấp mới □ Cấp lại □ Bổ sung, thay thế

Ngày kiểm tra: ........................................................................................................

Địa điểm kiểm tra: .................................................................................................

I. Thông tin về thiết bị

1. Nhãn hiệu/Model: ................................................/.............................................

2. Số Serial/Phiên bản phần mềm: .........................../…..........................................

3. Dây chuyền số: ..................................................................................................

4. Năm sản xuất/ Năm sử dụng/Nước sản xuất: ................../..................../..............

5. Tiêu chuẩn đáp ứng⁽¹⁾: □ ISO □ OIML □ IEC □ TCVN

II. Nội dung kiểm tra

A. Yêu cầu kỹ thuật thiết bị⁽²⁾

Mẫu số 01. Biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị hỗ trợ kiểm tra, dụng cụ kiểm tra, dụng cụ hỗ trợ kiểm tra

BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN THIẾT BỊ HỖ TRỢ KIỂM TRA,
DỤNG CỤ KIỂM TRA, DỤNG CỤ HỖ TRỢ KIỂM TRA

Loại hình kiểm tra xác nhận: □ Cấp mới □ Cấp lại □ Bổ sung, thay thế

Ngày kiểm tra: ………………………………………………………………….

Địa điểm kiểm tra: ………………………………………………………………

Dây chuyền số: ………………………………………………….………………

I. Thông tin về thiết bị hỗ trợ kiểm tra, dụng cụ kiểm tra, dụng cụ hỗ trợ kiểm tra

Mẫu số 02. Biên bản kiểm tra xác nhận cơ sở vật chất kỹ thuật, vị trí và hệ thống quản lý chất lượng cơ sở kiểm định khí thải

xe mô tô, xe gắn máy

BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN CƠ SỞ VẬT CHẤT KỸ THUẬT,
VỊ TRÍ VÀ HỆ THỐNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH
KHÍ THẢI XE MÔ TÔ, XE GẮN MÁY

Loại hình kiểm tra xác nhận: □ Cấp mới □ Cấp lại □ Bổ sung, thay thế

Ngày kiểm tra: ……………………………………………………………………..

Địa điểm kiểm tra: …………………………………………………………………

Nội dung kiểm tra:

I. Mặt bằng đơn vị

II. Camera giám sát

III. Các thông tin niêm yết

Mẫu số 01. Biên bản kiểm tra xác nhận cơ sở vật chất kỹ thuật, vị trí và hệ thống quản lý chất lượng cơ sở đăng kiểm xe cơ giới

BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN CƠ SỞ VẬT CHẤT KỸ THUẬT,
VỊ TRÍ VÀ HỆ THỐNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG
CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM XE CƠ GIỚI

Loại hình kiểm tra xác nhận: □ Cấp mới □ Cấp lại

Ngày kiểm tra: ……………………………………………………………………

Địa điểm kiểm tra: ………………………………………………………………

Nội dung kiểm tra:

I. Yêu cầu chung:

II. Xưởng kiểm định, vị trí kiểm tra: