Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 12

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ kinh phí huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ………

Căn cứ Nghị định số .../2020/NĐ-CP ngày..... tháng ... năm 2020 của Chính phủ;

Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội quy định tại Quyết định số.......;

Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động ........ ngày..... tháng ..... năm..... của .......⁽¹⁾

Theo đề nghị của …………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hỗ trợ kinh phí huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động từ Quỹ bảo

hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp năm 20.... cho .. ⁽¹⁾..........

- Địa chỉ trụ sở tại ....................................................................................... - Số điện thoại: ................................. Email: ............................................. - Họ và tên người đại diện ……………………………..…………………

Chức vụ ...................................................................................................

- Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ..................................... đồng.

Bằng chữ ..........................................................................................

- Danh sách người lao động được hỗ trợ và chi tiết mức hỗ trợ kèm theo Quyết định này.

Điều 2. Trách nhiệm thực hiện

Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố..... chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho ⁽¹⁾ ………. theo đúng quy định vào tài khoản nhận tiền hỗ trợ ^(2):

- Tên chủ tài khoản: …………………………………………………………

- Số tài khoản: ……………………………….

- Ngân hàng/kho bạc: ………………………………….……………….…

Điều 3. Điều khoản thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

2. ………………………….., Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ..., người sử dụng lao động có tên tại Điều 1 và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Mẫu số 11

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ….. (1) .........

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở ⁽²⁾: …………………………………………………….

2. Địa chỉ trụ sở ⁽³⁾: ......................................................................................

3. Điện thoại cố định: ............................... Điện thoại di động: ……….…⁽⁴⁾

4. Thư điện tử (Email): ................................................................................

5. Người đại diện ⁽⁵⁾:…………………… Chức vụ ………….……………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động cho người lao động đang làm việc tại cơ sở theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày….tháng…. năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;

b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ..................................... đồng.

Bằng chữ ........................................................................................................

c) Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ sở⁽⁶⁾:

- Tên chủ tài khoản: .........................................................

- Số tài khoản: ……………………..…………………………….

- Tại Ngân hàng/kho bạc: ……………………………….……………….…

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁷⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

DANH SÁCH CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ HUẤN LUYỆN AN TOÀN, VỆ SINH LAO ĐỘNG

(Kèm theo văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động số........ ngày …..tháng….năm…. của cơ sở ^{( 2)} )

Mẫu số 10

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ kinh phí phục hồi chức năng lao động

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ………

Căn cứ Nghị định số... /2020/NĐ-CP ngày... tháng ... năm 2020 của Chính phủ;

Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Lao động –Thương binh và Xã hội;

Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí phục hồi chức năng lao động ngày..... tháng ..... năm..... của ....... ⁽¹⁾

Theo đề nghị của …………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hỗ trợ kinh phí phục hồi chức năng lao động từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp năm 20.... cho cơ sở ⁽¹⁾.........., cụ thể như sau:

- Địa chỉ trụ sở tại .......................................................................................

- Số điện thoại: ................................. Email: .............................................

- Họ và tên người đại diện ………………………………..………………… Chức vụ ...................................................................................................

- Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ..................................... đồng.

Bằng chữ ..........................................................................................

- Danh sách người lao động được hỗ trợ và chi tiết mức hỗ trợ, hình thức hõ trợ kèm theo Quyết định này.

Điều 2. Trách nhiệm thực hiện

Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố..... chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho người lao động theo đúng mức và hình thức chi trả nêu tại Điều 1 Quyết định này.

Điều 3. Điều khoản thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

2. ……………….., cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ..., người sử dụng lao động có tên tại Điều 1 và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Mẫu số 09

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………⁽¹⁾………

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở ⁽²⁾: …………………………………………………….

2. Địa chỉ trụ sở ⁽³⁾: ......................................................................................

3. Điện thoại cố định: ............................... Điện thoại di động: ……….…⁽⁴⁾

4. Thư điện tử (Email): ................................................................................

5. Người đại diện ⁽⁵⁾:…………………… Chức vụ ………….……………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí phục hồi chức năng lao động cho người lao động theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày….tháng…. năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;

b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ..................................... đồng.

Bằng chữ ........................................................................................................

c) Hình thức nhận tiền với từng người lao động tại Danh sách kèm theo

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁶⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LAO ĐỘNG

(Kèm theo văn bản số........ ngày …..tháng….năm…. của cơ sở ⁽²⁾…. )

Mẫu số 08

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ………

Căn cứ Nghị định số..... /2020/NĐ-CP ngày ...... tháng ..... năm 2020 của Chính phủ;

Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội;

Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp ngày..... tháng ..... năm..... của ....... ⁽¹⁾

Theo đề nghị của …………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp năm 20.... cho .....⁽¹⁾, cụ thể như sau ⁽²⁾:

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Điều 2. Trách nhiệm thực hiện

Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố..... chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho người lao động theo đúng mức và hình thức chi trả nêu tại Điều 1 Quyết định này.

Điều 3. Điều khoản thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

2. ……………….., cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ..., người sử dụng lao động/người lao động có tên tại Điều 1 và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ CHỮA BỆNH NGHỀ NGHIỆP ⁽³⁾

(Kèm theo Quyết định số........ ngày …..tháng….năm… của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội )

Mẫu số 07

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………⁽¹⁾………

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở ⁽²⁾: …………………………………………………….

2. Địa chỉ trụ sở ⁽³⁾: ......................................................................................

3. Điện thoại cố định: ............................... Điện thoại di động: ……….…⁽⁴⁾

4. Thư điện tử (Email): ................................................................................

5. Người đại diện ⁽⁵⁾:…………………… Chức vụ ………….……………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp cho người lao động theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày….tháng…. năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;

b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ..................................... đồng.

Bằng chữ ........................................................................................................

c) Hình thức nhận tiền với từng người lao động tại Danh sách kèm theo

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁶⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ CHỮA BỆNH NGHỀ NGHIỆP

(Kèm theo văn bản số........ ngày …..tháng….năm…. của cơ sở ⁽²⁾…. )

Số

Mẫu số 06

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ………

Căn cứ Nghị định số..... /2020/NĐ-CP ngày ...... tháng ..... năm 2020 của Chính phủ;

Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội;

Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp ngày..... tháng ..... năm..... của ....... ⁽¹⁾

Theo đề nghị của …………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp năm 20.... cho .....⁽¹⁾, cụ thể như sau ⁽²⁾:

.........................................................................................................................

Điều 2. Trách nhiệm thực hiện

Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố..... chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho .....⁽¹⁾ theo theo đúng mức và hình thức chi trả nêu tại Điều 1 Quyết định này.

Điều 3. Điều khoản thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

2. ……………….., Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ..., người sử dụng lao động/người lao động có tên tại Điều 1 và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP ⁽⁴⁾

(Kèm theo Quyết định số........ ngày …..tháng….năm… của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội )

Mẫu số 05

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………⁽¹⁾………

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở ⁽²⁾: …………………………………………………….

2. Địa chỉ trụ sở ⁽³⁾: ......................................................................................

3. Điện thoại cố định: ............................... Điện thoại di động: ……….…⁽⁴⁾

4. Thư điện tử (Email): ................................................................................

5. Người đại diện ⁽⁵⁾:…………………… Chức vụ ………….……………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp cho người lao động theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày….tháng…. năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;

b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ..................................... đồng.

Bằng chữ ........................................................................................................

c) Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ sở⁽⁶⁾:

- Tên chủ tài khoản: .........................................................

- Số tài khoản: ……………………..…………………………….

- Tại Ngân hàng/kho bạc: ……………………………….……………….…

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁷⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ

KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP

(Kèm theo văn bản số........ ngày …..tháng….năm…. của cơ sở ⁽²⁾…. )

Mẫu số 04

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ………

Căn cứ Nghị định số..... /2020/NĐ-CP ngày ...... tháng ..... năm 2020 của Chính phủ;

Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội;

Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp ngày..... tháng ..... năm..... của ....... ⁽¹⁾

Theo đề nghị của ………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp năm 20.... cho cơ sở ⁽¹⁾.........., cụ thể như sau:

- Địa chỉ trụ sở tại ....................................................................................... - Số điện thoại: ................................. Email: ............................................. - Họ và tên người đại diện ……………………………..…………………

Chức vụ ...................................................................................................

- Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ..................................... đồng.

Bằng chữ ..........................................................................................

- Danh sách người lao động được hỗ trợ và chi tiết mức hỗ trợ kèm theo Quyết định này.

Điều 2. Trách nhiệm thực hiện

Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố..... chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho cơ sở ⁽¹⁾ ...... theo đúng quy định vào tài khoản nhận tiền hỗ trợ ^(2):

- Tên chủ tài khoản: …………………………………………………………

- Số tài khoản: ……………………………….

- Ngân hàng/kho bạc: ………………………………….……………….…

Điều 3. Điều khoản thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

2. ……………….., Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ..., người sử dụng lao động có tên tại Điều 1 và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ ĐÀO

TẠO CHUYỂN ĐỔI NGHỀ NGHIỆP ⁽³⁾

(Kèm theo Quyết định số........ ngày …..tháng…

Mẫu số 03

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………⁽¹⁾………

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở ⁽²⁾: …………………………………………………….

2. Địa chỉ trụ sở ⁽³⁾: ......................................................................................

3. Điện thoại cố định: ............................... Điện thoại di động: ……….…⁽⁴⁾

4. Thư điện tử (Email): ................................................................................

5. Người đại diện ⁽⁵⁾:…………………… Chức vụ ………….……………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp sau khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp cho người lao động đang làm việc tại cơ sở theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày….tháng…. năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;

b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ..................................... đồng.

Bằng chữ ........................................................................................................

c) Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ sở ⁽⁶⁾:

- Tên chủ tài khoản: .........................................................

- Số tài khoản: ……………………..…………………………….

- Tại Ngân hàng/kho bạc: ……………………………….……………….…

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁷⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ ĐÀO TẠO CHUYỂN ĐỔI NGHỀ NGHIỆP

(Kèm theo văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí đào đạo chuyển đổi nghề nghiệp số........ ngày …..tháng….năm…. của cơ sở ⁽²⁾ )

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.............., ngày ....... tháng ..... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………⁽¹⁾………

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên: ………………………..……………………………………..

2. Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ……………

3. Địa chỉ nơi cư trú: …………………..................................................

4. Điện thoại: ..................................................................................................

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….…………………… Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: …………….…………….

6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ...............................

7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện: …………………………………..

8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện: …………………

9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp):..…… II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Nghị định số..../2020/NĐ-CP ngày…tháng… năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau: a) Kinh phí đề nghị hỗ trợ ⁽²⁾:

☐ Hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp, với số tiền là:......…đồng ☐ Hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp, với số tiền là:…........đồng

b) Hình thức nhận kinh phí hỗ trợ ⁽³⁾

- Hình thức thanh toán chuyển khoản:

+ Số tài khoản: ……………………………………………………

+ Ngân hàng………………………………….……………….…

- Hình thức thanh toán tiền mặt:

☐ Tại cơ quan BHXH ☐ Qua tổ chức dịch vụ BHXH 2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁴⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật. Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh….. xem xét, hỗ trợ theo quy định.

Tài liệu có gửi kèm theo:

⁽¹⁾ Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội ⁽²⁾ Đánh dấu X vào ô trống ☐ các nội dung đề nghị hỗ trợ và ghi cụ thể số tiền tương ứng với mỗi nội dung đề nghị.

⁽³⁾ Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:

- Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;

- Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận t

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.............., ngày ....... tháng ..... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ……………⁽¹⁾

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên: ………………………..……………………………………..

2. Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ……………

3. Địa chỉ nơi cư trú: …………………..................................................

4. Điện thoại: ..................................................................................................

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….……………………

Ngày cấp: ……………………… Nơi cấp: …………….…………….,….

6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ........................................

7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện: ……………………………………

8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện: …………………

9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp):..……

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Nội dung: Đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp sau khi có kết quả giám định theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày….tháng…. năm 2020 của Chính phủ.

2. Hình thức nhận tiền chế độ: ⁽²⁾

- Hình thức thanh toán chuyển khoản:

+ Số tài khoản: ………………………. ………………………..

+ Ngân hàng………………………………….……………….…

- Hình thức thanh toán tiền mặt:

☐ Tại cơ quan BHXH ☐ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

3. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽³⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật.

Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh….. xem xét, giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo quy định./.

Tài liệu có gửi kèm theo:

(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội (2) Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:

- Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;

- Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống ☐ tương ứng;