Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.............., ngày ....... tháng ..... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………⁽¹⁾………

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên: ………………………..……………………………………..

2. Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ……………

3. Địa chỉ nơi cư trú: …………………..................................................

4. Điện thoại: ..................................................................................................

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….…………………… Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: …………….…………….

6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ...............................

7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện: …………………………………..

8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện: …………………

9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp):..…… II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Nghị định số..../2020/NĐ-CP ngày…tháng… năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau: a) Kinh phí đề nghị hỗ trợ ⁽²⁾:

☐ Hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp, với số tiền là:......…đồng ☐ Hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp, với số tiền là:…........đồng

b) Hình thức nhận kinh phí hỗ trợ ⁽³⁾

- Hình thức thanh toán chuyển khoản:

+ Số tài khoản: ……………………………………………………

+ Ngân hàng………………………………….……………….…

- Hình thức thanh toán tiền mặt:

☐ Tại cơ quan BHXH ☐ Qua tổ chức dịch vụ BHXH 2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁴⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật. Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh….. xem xét, hỗ trợ theo quy định.

Tài liệu có gửi kèm theo:

⁽¹⁾ Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội ⁽²⁾ Đánh dấu X vào ô trống ☐ các nội dung đề nghị hỗ trợ và ghi cụ thể số tiền tương ứng với mỗi nội dung đề nghị.

⁽³⁾ Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:

- Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;

- Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận t

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.............., ngày ....... tháng ..... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ……………⁽¹⁾

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên: ………………………..……………………………………..

2. Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ……………

3. Địa chỉ nơi cư trú: …………………..................................................

4. Điện thoại: ..................................................................................................

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….……………………

Ngày cấp: ……………………… Nơi cấp: …………….…………….,….

6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ........................................

7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện: ……………………………………

8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện: …………………

9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp):..……

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Nội dung: Đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp sau khi có kết quả giám định theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày….tháng…. năm 2020 của Chính phủ.

2. Hình thức nhận tiền chế độ: ⁽²⁾

- Hình thức thanh toán chuyển khoản:

+ Số tài khoản: ………………………. ………………………..

+ Ngân hàng………………………………….……………….…

- Hình thức thanh toán tiền mặt:

☐ Tại cơ quan BHXH ☐ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

3. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽³⁾

Văn bản ☐ Thư điện tử ☐ Tin nhắn ☐

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật.

Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh….. xem xét, giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo quy định./.

Tài liệu có gửi kèm theo:

(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội (2) Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:

- Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;

- Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống ☐ tương ứng;

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…….…., ngày….. tháng …. năm 20….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Được áp dụng mức đóng thấp hơn mức đóng bình thường vào Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Kính gửi: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

1. Tên cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp, tổ chức: …………………………………..………………

- Ngành nghề sản xuất, kinh doanh chính: ……………………………………….………….………

- Tổng số người lao động đang tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp: ..........................................................................................................................................................................

- Nơi đóng bảo hiểm xã hội: ..............................................................................................................................

- Nơi gửi báo cáo tai nạn lao động và công tác an toàn, vệ sinh lao động: .......

2. Địa chỉ liên lạc: ……………………………………………………………………………………………………..

Điện thoại: ………………………..Fax:………………….…………….. E-mail: ……………………………………………

3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số …………….

Cơ quan cấp:……………………………. cấp ngày…………………….. tại .........................................................................

4. Người đại diện theo pháp luật:

Họ tên: …………………… …………………….…………….. Giới tính: ………………………………….…………

Chức vụ: ……………………………………………………………….………………………………………………………

Quốc tịch ……………………………………………. Sinh ngày: ………………………………………………….

Số CMND/hộ chiếu/căn cước công dân……………. Cấp ngày……………… tại …………

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………….…..

Điện thoại:………………………………………….. E-mail: ………………………………………………….……..

5. Sau khi nghiên cứu quy định tại Nghị định số ....../2020/NĐ-CP ngày …… tháng ……. năm 2020 của Chính phủ quy định mức đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc và Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, chúng tôi nhận thấy có đủ các điều kiện được giảm mức đóng vào Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo bảng tự đánh giá tại Phụ lục kèm theo đơn này.

Đề nghị quý Bộ xem xét và cho phép áp dụng việc đóng vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp ở mức 0,3% quỹ tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội.

6. Tài liệu gửi kèm theo gồm có: ……………………………………………………….…………………

7. …………………… (Tên cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp, tổ chức) xin cam kết:

- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị này và các hồ sơ, tài liệu kèm theo.

- Thực hiện đúng các quy định về an toàn, vệ sinh lao động và các quy định khác của pháp luật có liên quan./.

ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP…

(Họ tên, chữ ký, đóng dấu)