Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 8

DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH,

CHỮA BỆNH BAN ĐẦU TẠI. .. (Tên cơ sở khám chữa bệnh)

Ngày…tháng….năm….

(Ký, họ và tên, đóng dấu)

Ghi chú: Danh sách theo mẫu này được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng file điện tử hoặc bản có ký tên đóng dấu của cơ quan BHXH.

Mẫu số 3

DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Họ và tên chủ hộ:………………….Số điện thoại (nếu có)……………………….

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):…………………………………………………..

Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố)……………..Xã (phường, thị trấn)………………

Huyện (quận, thị xã, TP thuộc tỉnh):……………………… Tỉnh (TP):………

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số bảo hiểm y tế và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

Mẫu số 2

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Năm 20...

(Kèm theo công văn số.... /... ngày... tháng... năm ... của BHXH...)