Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

MẪU SỐ 02

BÁO CÁO KẾT THÚC ỨNG PHÓ SỰ CỐ

THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC/CÁ NHÂN BÁO CÁO

• Tên tổ chức/cá nhân báo cáo sự cố (*) ......................................................

• Địa chỉ: (*) .................................................................................................

• Điện thoại (*) ........................................ Email (*) ....................................

KÝ HIỆU BÁO CÁO BAN ĐẦU SỰ CỐ

Số ký hiệu ................Ngày báo cáo: …/../201…

THÔNG TIN CHI TIẾT VỀ HỆ THỐNG BỊ SỰ CỐ

CÁ NHÂN/ NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁT LUẬT
(Ký tên, đóng dấu)

-----

* Chú thích: Phần (*) là những thông tin bắt buộc. Các phần còn lại có thể loại bỏ nếu không có thông tin.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

(Đã ký)

Đào Mỹ

MẪU SỐ 01

BÁO CÁO BAN ĐẦU SỰ CỐ MẠNG

THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC/CÁ NHÂN BÁO CÁO SỰ CỐ

• Tên tổ chức/cá nhân báo cáo sự cố (*) ......................................................

• Địa chỉ: (*) .................................................................................................

• Điện thoại (*) ........................................ Email (*) ................................

NGƯỜI LIÊN HỆ

• Họ và tên (*) .......................................... Chức vụ: ................................

• Điện thoại (*) ...................................... Email (*) ...................................

THÔNG TIN CHI TIẾT VỀ HỆ THỐNG BỊ SỰ CỐ

HIỆN TRẠNG SỰ CỐ (*)

☐ Đã được xử lý

☐ Chưa được xử lý

CÁCH THỨC PHÁT HIỆN * (Đánh dấu những cách thức được sử dụng để phát hiện sự cố)

☐ Qua hệ thống phát hiện xâm nhập □ Kiểm tra dữ liệu lưu lại (Log File)

☐ Nhận được thông báo từ: .........................................................................

☐ Khác, đó là …………………

ĐÃ GỬI THÔNG BÁO SỰ CỐ CHO *

☐ Thành viên mạng lưới chịu trách nhiệm ứng cứu sự cố cho tổ chức, cá nhân

☐ ISP đang trực tiếp cung cấp dịch vụ

☐ Cơ quan điều phối

THÔNG TIN BỔ SUNG VỀ HỆ THỐNG XẢY RA SỰ CỐ

• Hệ điều hành ....................................... Version .......................................

• Các dịch vụ có trên hệ thống (Đánh dấu những dịch vụ được sử dụng trên hệ thống)

☐ Web server  ☐ Mail server  ☐ Database serv

Mẫu số 04. Giấy phép thi công nút giao đấu nối

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Công trình: Nút giao đấu nối………………….(1)……………..

Lý trình:………………………… Đường……………...

Cãn cứ Luật Ðýờng bộ ngày 27 tháng 6 nãm 2024;

Cãn cứ Quyết ðịnh số       /2025/QÐ-UBND ngày     tháng    nãm 2025 của UBND tỉnh Phú Yên về việc ban hành Quyết ðịnh Quy ðịnh việc quản lý ðýờng ðô thị, ðýờng huyện, ðýờng xã, ðýờng thôn và Quy ðịnh trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao ðối với ðýờng ðịa phýõng ðang khai thác trên ðịa bàn tỉnh Phú Yên;

Căn cứ văn bản… (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan… (2)... về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của tuyến đường…. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…;

Căn cứ Đơn đề nghị cấp phép thi công của..........(3) và hồ sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt.

1. Cấp cho: .…. (3) ……..

- Địa chỉ ………………………………….;

- Điện thoại ……………………………….;

- ……………………………………………………………….

2. Được phép thi công nút giao đấu nối vào nút giao… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của đường địa phương …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…, theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối đã được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận gồm các nội dung chính như sau:

a).................................................................................................................;

b)................................................................................................................;

3. Các yêu cầu đối với đơn vị thi công công trình:

- Mang giấy này đến người quản lý, sử dụng đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đường bộ, pháp luật về trật tự, an toàn giao thông đường bộ khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng thi công, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của người quản lý, sử dụng đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

- Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu đơn vị thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) đơn vị thi công tự chịu, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình đường bộ do lỗi của đơn vị thi công gây ra khi thi công trên đường bộ đang khai thác;

- Khi kết thúc thi công phải bàn giao lại mặt bằng thi công cho đơn vị quản lý đường bộ;

- ……….. (các nội dung khác nếu cần thiết) ……………………

4. Thời hạn thi công:

Giấy phép thi công này có thời hạn từ ngày.../…./20...đến ngày…/……./20....

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ÐÕN ÐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ÐẤU NỐI
Về ðề nghị cấp phép thi công nút giao ðấu nối vào Km AAA ðýờng…

Kính gửi: ……… (ghi cõ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao ðấu nối)

Cãn cứ Luật Ðýờng bộ ngày 27 tháng 6 nãm 2024;

Cãn cứ Quyết ðịnh số       /2025/QÐ-UBND ngày     tháng    nãm 2025 của UBND tỉnh Phú Yên về việc ban hành Quyết ðịnh Quy ðịnh việc quản lý ðýờng ðô thị, ðýờng huyện, ðýờng xã, ðýờng thôn và Quy ðịnh trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao ðối với ðýờng ðịa phýõng ðang khai thác trên ðịa bàn tỉnh Phú Yên;

Cãn cứ vãn bản… (ghi các vãn bản chấp thuận thiết kế nút giao ðấu nối của cõ quan….) về việc chấp thuận thiết kế nút giao ðấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của tuyến ðýờng….… (ghi tên, số hiệu ðýờng bộ)….…;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của tuyến đường…. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng... năm... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều 5 của Quyết định này;

(2) thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Hýớng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cõ quan cấp trên của chủ ðầu tý, tổ chức ðề nghị (nếu có);

(2) Tên chủ ðầu tý, cõ quan, tổ chức ðề nghị cấp phép thi công nút giao ðấu nối.

Mẫu số 02. Vãn bản chấp thuận thiết kế nút giao ðấu nối vào ðýờng ðịa phýõng ðang khai thác

Kính gửi : - …… (ghi tên ðõn vị ðề nghị chấp thuận nút giao ðấu nối);

Cãn cứ Luật Ðýờng bộ ngày 27 tháng 6 nãm 2024;

Cãn cứ Quyết ðịnh số       /2025/QÐ-UBND ngày     tháng    nãm 2025 của UBND tỉnh Phú Yên về việc ban hành Quyết ðịnh Quy ðịnh việc quản lý ðýờng ðô thị, ðýờng huyện, ðýờng xã, ðýờng thôn và Quy ðịnh trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao ðối với ðýờng ðịa phýõng ðang khai thác trên ðịa bàn tỉnh Phú Yên;

Căn cứ… (ghi các văn bản/quyết định chấp thuận vị trí nút giao đấu nối; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Sau khi xem xét thiết kế của nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của tuyến đường…. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…….. (ghi cơ quan chấp thuận) chấp thuận nút giao đấu nối với các nội dung sau:

1. Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của đường địa phương…. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) kèm theo các yêu cầu khác tại các mục a), b), c)… văn bản này;

2. Các yêu cầu khác đối với tổ chức, cá nhân được chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối tại mục 1 văn bản này như sau:

a) …

b) …

c) …

(Phần ghi các yêu cầu: sửa ðổi bổ sung thiết kế nút giao ðấu nối, sửa ðổi, bổ sung ðầy ðủ báo hiệu ðýờng bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao ðấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao ðấu nối trýớc khi tổ chức thi công nút giao ðấu nối, thực hiện các biện pháp bảo ðảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao ðấu nối, bảo vệ môi trýờng và không yêu cầu bồi thýờng, hoàn trả ðúng yêu cầu kỹ thuật ðối với các hạng mục kết cấu hạ tầng ðýờng bộ bị ảnh hýởng do thi công nút giao ðấu nối, ðồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện ðiểm hay xảy ra tai nạn giao thông, ðiểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và ðóng vị trí nút giao ðấu nối theo quy ðịnh của pháp luật khi có yêu cầu của cõ quan có thẩm quyền).

3. Vãn bản chấp thuận thiết kế nút giao ðấu nối có thời hạn 18 tháng, hết thời hạn nêu trên mà chủ ðầu tý chýa gửi hồ sõ ðề nghị cấp phép thi công nút giao ðấu nối vào ðịa phýõng ðang khai thác hoặc có thay ðổi về quy mô nút giao ðấu nối thì phải thực hiện lại từ ðầu thủ tục chấp thuận thiết kế nút giao..

Hýớng dẫn nội dung ghi trong vãn bản 

(1) Tên tổ chức hoặc cõ quan cấp trên của cõ quan chấp thuận thiết kế nút giao ðấu nối.

(2

Mẫu số 01. Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa đang khai thác

MẪU ÐÕN ÐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ÐẤU NỐI VÀO ÐÝỜNG ÐỊA PHÝÕNG ÐANG KHAI THÁC

Về việc ðề nghị chấp thuận thiết kế nút giao ðấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của tuyến ðýờng….… (ghi tên, số hiệu ðýờng bộ)

Kính gửi: ………… (Ghi tên cõ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao vào ðýờng bộ ðang khai thác)

Cãn cứ Luật Ðýờng bộ ngày 27 tháng 6 nãm 2024;

Cãn cứ Quyết ðịnh số       /2025/QÐ-UBND ngày     tháng    nãm 2025 của UBND tỉnh Phú Yên về việc ban hành Quyết ðịnh Quy ðịnh việc quản lý ðýờng ðô thị, ðýờng huyện, ðýờng xã, ðýờng thôn và Quy ðịnh trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao ðối với ðýờng ðịa phýõng ðang khai thác trên ðịa bàn tỉnh Phú Yên;

Cãn cứ… (ghi các vãn bản/quyết ðịnh chấp thuận vị trí nút giao ðấu nối; dự án ðầu tý xây dựng có nút giao ðấu nối, vãn bảngiao chủ ðầu tý xây dựng nút giao ðấu nối);

Cãn cứ hồ sõ thiết kế… (ghi tên công trình nút giao ðấu nối) kèm theo tài liệu quy ðịnh tại ðiểm b, ðiểm c khoản 1 Ðiều 4 của Quyết ðịnh này, do (3)…. (ghi tên tổ chức tý vấn lập, trýờng hợp thiết kế ðã ðýợc thẩm ðịnh và phê duyệt thì ghi rõ số quyết ðịnh duyệt, cõ quan ðã phê duyệt;

(2)… (ghi cõ quan ðề nghị) ðề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao ðấu nối vào… ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của tuyến ðýờng…. … ( ghi tên, số hiệu ðýờng bộ)… do tổ chức tý vấn…. lập (trýờng hợp thiết kế ðã ðýợc thẩm ðịnh và phê duyệt thì ghi rõ số quyết ðịnh duyệt, cõ quan ðã phê duyệt) và ðýợc gửi kèm theo vãn bản ðề nghị này.

(2)... (ghi tên ðõn vị ký ðõn) cam kết thực hiện ðúng vãn bản chấp thuận thiết kế nút giao ðấu nối, sửa ðổi, bổ sung ðầy ðủ báo hiệu ðýờng bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao ðấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao ðấu nối trýớc khi tổ chức thi công nút giao ðấu nối, thực hiện các biện pháp bảo ðảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao ðấu nối, bảo vệ môi trýờng; không yêu cầu bồi thýờng, hoàn trả ðúng yêu cầu kỹ thuật ðối với các hạng mục kết cấu hạ tầng ðýờng bộ bị ảnh hýởng do thi công nút giao ðấu nối, ðồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện ðiểm hay xảy ra tai nạn giao thông, ðiểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và ðóng vị trí nút giao ðấu nối theo quy ðịnh của pháp luật khi có yêu cầu của cõ quan có thẩm quyền)

Ðịa chỉ liên hệ: ……..

Số ðiện thoại: ………….

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của tổ chức đề nghị (nếu có);

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đề nghị chấp thuận t