MẪU: 5 (theo Nghị định 16/2005/NĐ-CP)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG TẠM
Kính gửi: ..........................................................................
1. Tên chủ đầu tư.....................................................................................................................
- Người đại diện:............................................................... chức vụ:........................................
- Địa chỉ liên hệ: ......................................................................................................................
- Số nhà:........................ Đường:....................................... phường (xã):..................................
- Tỉnh, thành phố: ....................................................................................................................
- Số điện thoại:........................................................................................................................
2. Địa điểm xây dựng:.....
- Lô đất số: ...................................................................... diện tích:................................... m2.
- Tại:................................................................................. đường:..........................................
- Phường (xã): .................................................................. huyện (thị xã): ...............................
- Tỉnh:......................................................................................................................................
- Nguồn gốc đất: ...................................................................................................................
3. Nội dung xin phép .........................................................
- Loại công trình: .............................................................. cấp công trình: ..............................
- Diện tích xây dựng tầng 1................................................................................................ m2.
- Tổng diện tích sàn: ......................................................... m2.
- Chiều cao công trình: ........................................................................................................ m.
- Số tầng: ...............................................................................................................................
4. Đơn vị hoặc người thiết kế: .................................................................................................
- Địa chỉ: .................................................................................................................................
- Điện thoại: ............................................................................................................................
5. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế (nếu có): ......................
- Địa chỉ: ........................................................................... điện thoại: .....................................
- Giấy phép hành nghề số (nếu có):.................................... cấp ngày: ................