Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 1. CBDĐL

(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2014/TT-BKHCN ngày 15 tháng 7 năm 2014

của Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về đo lường đối với lượng hàng đóng gói sẵn)

^{__________________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

BẢN CÔNG BỐ SỬ DỤNG DẤU ĐỊNH LƯỢNG

TRÊN NHÃN HÀNG ĐÓNG GÓI SẴN

Số:                  

Tên cơ sở sản xuất, nhập khẩu:...................................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính:............................................................................................................................

Điện thoại:................................................ ; Fax:.................................. ; Email:...............................

Địa chỉ văn phòng giao dịch (nếu có):...................................................................................

Địa chỉ nơi sản xuất (nếu khác với trụ sở chính) hoặc nơi nhập khẩu:...........

CÔNG BỐ

Sử dụng dấu định lượng “V” trên nhãn hàng đóng gói sẵn sau đây:

Ghi chú: bản công bố này gồm 02 bản, cơ sở giữ 01 bản và Chi cục lưu 01 bản

[1] Ghi rõ tên (các) công việc bức xạ đề nghị cấp giấy phép.

^[2] Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

^[3] Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

[4] Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì chỉ cần khai Số giấy CMND/ Hộ chiếu.

Mẫu 4. TBKQKT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2012/TT-BKHCN ngày 12 tháng 12 năm 2012

của Bộ Khoa học và Công nghệ quy định việc kiểm tra Nhà nước về chất lượng

hàng hoá nhập khẩu thuộc trách nhiệm quản lý của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________________}

BÁO CÁO

Lô hàng nhập khẩu không đạt yêu cầu quy định về chất lượngg

Kính gửi:......................................................................

• Cửa khẩu nhập:

• Thời gian nhập khẩu:

• Thuộc lô hàng có các chứng từ sau:

- Hợp đồng số: 

- Danh mục hàng hoá số: 

- Hoá đơn số: 

- Vận đơn số: 

- Tờ khai hàng nhập khẩu số:  

- Giấy chứng nhận xuất xứ số (C/O): 

- Giấy chứng nhận lưu hành tự do CFS:

• Người nhập khẩu: 

• Giấy đăng ký kiểm tra số:............... ngày............. tháng............... năm 20........................................

• Căn cứ kiểm tra: 

- Tiêu chuẩn công bố áp dụng.......................................................................................................................

- Quy chuẩn kỹ thuật:.........................................................................................................................................

- Quy định khác:....................................................................................................................................................

Kết quả thử nghiệm/chứng nhận/giám

Mẫu 5. BCĐG

(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2012/TT-BKHCN ngày 12 tháng 12 năm 2012

của Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về công bố hợp chuẩn, công bố hợp quy

và phương thức đánh giá sự phù hợp với tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật)

^{____________________________________________}

Mẫu 3. TBKQKT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2012/TT-BKHCN ngày 12 tháng 12 năm 2012

của Bộ Khoa học và Công nghệ quy định việc kiểm tra Nhà nước về chất lượng

hàng hoá nhập khẩu thuộc trách nhiệm quản lý của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________________}

THÔNG BÁO

Kết quả kiểm tra Nhà nước về chất lượngg hàng hoá nhập khẩu

● Cửa khẩu nhập:........................................................................................................................................................

● Thời gian nhập khẩu:.............................................................................................................................................

● Thuộc lô hàng có các chứng từ sau:...................................................................................................................

- Hợp đồng số:..............................................................................................................................................................

- Danh mục hàng hoá số:..........................................................................................................................................

- Hoá đơn số:.................................................................................................................................................................

- Vận đơn số:..................................................................................

Mẫu 3. TBTNHS

(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2012/TT-BKHCN ngày 12 tháng 12 năm 2012

của Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về công bố hợp chuẩn, công bố hợp quy

và phương thức đánh giá sự phù hợp với tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật)

^{____________________________________________}

Mẫu 2. TNHS

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2012/TT-BKHCN ngày 12 tháng 12 năm 2012

của Bộ Khoa học và Công nghệ quy định việc kiểm tra Nhà nước về chất lượng

hàng hoá nhập khẩu thuộc trách nhiệm quản lý của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________________}

phiẾu tiẾp nhẬn HỒ sơ

đăng ký kiỂm tra chẤt lưỢng hàng HOÁ NHẬp KHẨU

Mẫu 2. CBHC/HQ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2012/TT-BKHCN ngày 12 tháng 12 năm 2012

của Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về công bố hợp chuẩn, công bố hợp quy

và phương thức đánh giá sự phù hợp với tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật)

^{____________________________________________}

Mẫu 1. ĐKKT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2012/TT-BKHCN ngày 12 tháng 12 năm 2012

của Bộ Khoa học và Công nghệ quy định việc kiểm tra Nhà nước về chất lượng

hàng hoá nhập khẩu thuộc trách nhiệm quản lý của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐĂNG KÝ KIỂM TRA

NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG HÀNG HOÁ NHẬP KHẨU

Kính gửi:.....................................................................................................................................................................

Người nhập khẩu:..................................................................................................................................................

Địa chỉ:........................................................................................................................................................................

Điện thoại:........................................................................................................ Fax:..............................................

Đăng ký kiểm tra chất lượngg lô hàng hoá sau:

Địa chỉ tập kết hàng hoá

Hồ sơ kèm theo gồm có các bản sao sau đây:.....................................................................................

£ Hợp đồng số:  

£ Danh mục hàng hoá:......................................................................................................................................

£ Giấy chứng nhận hợp quy hoặc Giấy chứng nhận chất lượngg lô hàng hoá nhập khẩu hoặc Giấy giám định chất lượngg lô hàng hoá nhập khẩu: .........do tổ chức............

cấp ngày:...... / ....... /.............. tại:...........................................................................................................................

£ Giấy chứng nhận Hệ thống quản lý số: .............................................................................................

do Tổ chức chứng nhận:.......cấp ngày: …..... /......... / ............ tại:..............................

Mẫu 1. KHKSCL

(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2012/TT-BKHCN ngày 12 tháng 12 năm 2012

của Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về công bố hợp chuẩn, công bố hợp quy

và phương thức đánh giá sự phù hợp với tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật)

^{____________________________________________}

Mẫu 03-V/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN

ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{_______________________________________}

GIẤY PHÉP

Tiến hành công việc bức xạ

(Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế)

GIÁM ĐỐC

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ NINH THUẬN

- Căn cứ Luật Năng lượng nguyên tử ngày 03 tháng 6 năm 2008;

- Xét hồ sơ đề nghị cấp giấy phép của …29…… ngày …..tháng …. năm …..;

- Xét đề nghị của …30…,

CHO PHÉP

............................................................................................... ³¹.......................................................................................

Địa chỉ:........................................................................................................................................................................

Điện thoại:............................................................................. Fax:........................................................................

Được phép:.................................................................................. ³²........................................................................

Trong quá trình tiến hành công việc bức xạ, tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép phải nghiêm chỉnh thực hiện các quy định pháp luật về bảo đảm an toàn bức xạ và các điều kiện của giấy phép.

Giấy phép này có giá trị đến ngày ……..

^{_________________________________}

29 Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép.

³⁰ Tên đơn vị thuộc Sở được giao nhiệm vụ xử lý hồ sơ cấp giấy phép.

3¹ Tên tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép. Viết chữ thường, in đậm.

³² Ghi rõ sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán với số lượng bao nhiêu, cho mục đích gì. Ví dụ: Sử dụng 2 thiết bị X-quang chẩn đoán y tế có các đặc trưng nêu tại phần kèm theo của Giấy phép này để chụp chẩn đoán bệnh.

³³ Tên tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép.

CÁC ĐIỀU KIỆN CỦA GIẤY PHÉP

Mẫu 10-III/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHC

 ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________}

BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN

(Chấm dứt hoạt động cơ sở bức xạ)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

- Số giấy phép của công việc bức xạ đang tiến hành tại cơ sở bức xạ.

Phần II. Phân tích an toàn khi chấm dứt hoạt động

- Lý do chấm dứt hoạt động.

- Kế hoạch chi tiết cho việc tháo dỡ, tẩy xạ; quy trình tẩy xạ.

- Kế hoạch xử lý nguồn phóng xạ, chất thải phóng xạ; quy trình xử lý nguồn phóng xạ, chất thải phóng xạ; kế hoạch quản lý đối với nguồn phóng xạ và chất thải phóng xạ sau khi chấm dứt hoạt động.

- Kế hoạch và quy trình kiểm xạ cơ sở sau khi hoàn thành việc tháo dỡ, tẩy xạ.

Mẫu 09-III/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHC

 ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________}

BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN

(Thay đổi quy mô và phạm vi hoạt động cơ sở bức xạ)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

- Số giấy phép của công việc bức xạ đang tiến hành tại cơ sở bức xạ.

Phần II. Thông tin thay đổi so với điều kiện của giấy phép cũ

- Mô tả thay đổi dự kiến đối với cơ sở và lý do của việc thay đổi.

- Mô tả công việc bức xạ dự kiến sẽ tiến hành, tải làm việc cực đại sử dụng để tính toán thiết kế.

Phần III. Phân tích an toàn

- Mô tả chi tiết tính toán mức bức xạ tại các khu vực nơi tiến hành công việc bức xạ khi thực hiện sự thay đổi.

- Mô tả thiết kế bổ sung nếu có, thuyết minh thiết kế xây dựng bổ sung.

- Dự kiến kế hoạch thay đổi, vận hành thử, nghiệm thu đưa vào sử dụng.

- Đánh giá mức bức xạ tại các khu vực trong cơ sở khi đưa vào vận hành lại sau khi thay đổi.

Phần IV. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể cơ sở sau khi thay đổi.

- Bản vẽ thiết kế xây dựng bổ sung nếu có.