Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 02. Báo cáo thành tích đề nghị tặng Kỷ niệm chương “Vì sự nghiệp khoa học và công nghệ” (đối với người Việt Nam ở nước ngoài, người nước ngoài)¹¹

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO THÀNH TÍCH

Đề nghị tặng Kỷ niệm chương “Vì sự nghiệp khoa học và công nghệ”

(đối với người Việt Nam ở nước ngoài, người nước ngoài)

Họ và tên: ...

Quốc tịch: ... Giới tính: Nam/Nữ

Ngày tháng năm sinh: ...

Số Hộ chiếu: ...

Cơ quan công tác: ...

Thành tích, đóng góp đối với sự phát triển khoa học và công nghệ của Việt Nam:

Các hình thức khen thưởng đã được cơ quan/tổ chức của Việt Nam ghi nhận (nếu có):

Xác nhận

của Thủ trưởng cơ quan/
tổ chức/đơn vị đề nghị khen thưởng

(Ký tên, đóng dấu)

Cơ quan/tổ chức/đơn vị
lập báo cáo

(Ký tên, đóng dấu)

¹¹ Mẫu này ban hành kèm theo Thông tư số 21/2022/TT-BKHCN sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ một số điều của Thông tư số 16/2019/TT-BKHCN ngày 10 tháng 12 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ quy định tặng Cờ thi đua, Bằng khen của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ và Kỷ niệm chương “Vì sự nghiệp khoa học và công nghệ”, có hiệu lực kể từ ngày 15 tháng 3 năm 2023.

Mẫu 01. Báo cáo thành tích đề nghị tặng Kỷ niệm chương “Vì sự nghiệp khoa học và công nghệ”¹⁰

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO THÀNH TÍCH

Đề nghị tặng Kỷ niệm chương “Vì sự nghiệp khoa học và công nghệ”

Họ và tên: ...Quốc tịch: ... Giới tính: Nam/Nữ

Ngày tháng năm sinh: ...

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu...

Đơn vị công tác hiện nay: ...

Chức vụ hiện nay: ...

Trình độ chuyên môn:...

Tóm tắt quá trình công tác: nêu rõ thời gian công tác trong lĩnh vực khoa học và công nghệ hoặc những đóng góp đối với sự phát triển khoa học và công nghệ.

Khen thưởng:...

(Nêu các hình thức khen thưởng đã đạt được trong 5 năm gần nhất, nêu rõ số, ngày và tên cơ quan ban hành Quyết định khen thưởng)

Kỷ luật: ...

(Nêu rõ hình thức kỷ luật, thời gian thi hành kỷ luật)

¹⁰ Mẫu này ban hành kèm theo Thông tư số 21/2022/TT-BKHCN sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ một số điều của Thông tư số 16/2019/TT-BKHCN ngày 10 tháng 12 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ quy định tặng Cờ thi đua, Bằng khen của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ và Kỷ niệm chương “Vì sự nghiệp khoa học và công nghệ”, có hiệu lực kể từ ngày 15 tháng 3 năm 2023.

Trường hợp đặc biệt có đóng góp trong lĩnh vực khoa học và công nghệ đáp ứng đủ các tiêu chuẩn được quy định tại Khoản 2 Điều 10 của Thông tư số 16/2019/TT-BKHCN (nếu có):

Tôi cam đoan những điều đã khai ở trên là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của nội dung đã khai.

Xác nhận
của Thủ trưởng cơ quan/tổ chức đề
nghị khen thưởng

(Ký tên, đóng dấu)

Người viết báo cáo

(Ký, ghi rõ họ và tên)

Xác nhận
của cơ quan đề nghị khen thưởng

(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu NX3

HỘI ĐỒNG XÉT TẶNG
GIẢI THƯỞNG CẤP ...
Thuộc lĩnh vực:

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm 20...

PHIẾU NHẬN XÉT
CÔNG TRÌNH ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ

UV phản biện:

Uỷ viên:

1. Tên công trình đề nghị xét tặng Giải thưởng:

Giải thưởng Hồ Chí Minh:

Giải thưởng Nhà nước:

2. Tác giả công trình

2.1 Tên tác giả:

2.2 Đóng tác giả:

3. Cơ quan chủ trì công trình (nếu có):

4. Các tiêu chuẩn nhận xét, đánh giá

4.1 Đối với Giải thưởng Hồ Chí Minh

- Công trình đặc biệt xuất sắc:

- Công trình có giá trị rất cao về công nghệ, được ứng dụng thành công và có hiệu quả trong các công trình trọng điểm quốc gia:

- Công trình có tác dụng lớn phục vụ sự nghiệp cách mạng:

4.2. Đối với Giải thưởng Nhà nước

- Công trình có giá trị cao về công nghệ:

- Công trình có tác dụng và ảnh hưởng lớn trong xã hội:

5. Kết luận của Thành viên Hội đồng

THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu ĐG

HỘI ĐỒNG XÉT TẶNG
GIẢI THƯỞNG CẤP ...
THUỘC LĨNH VỰC:...

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm 20...

PHIẾU ĐÁNH GIÁ
CÔNG TRÌNH ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG

Giải thưởng Hồ Chí Minh: ☐

Giải thưởng Nhà Nước: ☐

1. Tên công trình đề nghị xét tặng Giải thưởng:

2. Tác giả công trình:

2.1. Tên tác giả: ☐

2.2. Đồng tác giả: ☐

3. Quyết định thành lập Hội đồng xét tặng Giải thưởng cấp ... số ... ngày ...
tháng ... năm ...

4. Ngày họp Hội đồng:

Địa điểm:

5. Đánh giá của thành viên Hội đồng về công trình¹:

- Đề nghị tặng Giải thưởng ☐

- Không đề nghị tặng Giải thưởng ☐

6. Ý kiến nhận xét hoặc đề nghị khác (nếu có)

THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG

(Ký, ghi rõ họ tên)

¹ Đánh dấu √ vào ô tương ứng.

Mẫu KP

HỘI ĐỒNG XÉT TẶNG
GIẢI THƯỞNG CẤP ...
THUỘC LĨNH VỰC:

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm 20...

BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU
ĐÁNH GIÁ CÔNG TRÌNH ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG

Giải thưởng Hồ Chí Minh: ☐

Giải thưởng Nhà Nước: ☐

1. Tên công trình đề nghị xét tặng Giải

Mẫu NX2

HỘI ĐỒNG XÉT TẶNG
GIẢI THƯỞNG CẤP ...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

... , ngày ... tháng ... năm ...

PHIẾU NHẬN XÉT
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ

UV phân biện: ☐

Uỷ viên: ☐

1. Tên công trình đề nghị xét tặng Giải thưởng:

Giải thưởng Hồ Chí Minh: ☐

Giải thưởng Nhà nước: ☐

2. Tác giả công trình

2.1 Tên tác giả: ☐

2.2 Đồng tác giả: ☐

3. Cơ quan chủ trì công trình (nếu có):

4. Các tiêu chuẩn xem xét, đánh giá

4.1 Đối với Giải thưởng Hồ Chí Minh

- Công trình đặc biệt xuất sắc:
- Công trình có giá trị rất cao về khoa học, công nghệ:
- Công trình có tác dụng lớn phục vụ sự nghiệp cách mạng:

4.2. Đối với Giải thưởng Nhà nước

- Công trình có giá trị cao về khoa học và công nghệ:
- Công trình có tác dụng và ảnh hưởng lớn trong xã hội:

5. Kết luận của Thành viên Hội đồng:

THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu NX1

HỘI ĐỒNG XÉT TẶNG
GIẢI THƯỞNG CẤP ...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

... , ngày ... tháng ... năm ...

PHIẾU NHẬN XÉT
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

UV phản biện:

Uỷ viên:

1. Tên công trình đề nghị xét tặng

Giải thưởng Hồ Chí Minh:

Giải thưởng Nhà nước:

2. Tác giả công trình:

2.1. Tên tác giả:

2.2. Đồng tác giả:

3. Cơ quan chủ trì công trình (nếu có):

4. Các tiêu chuẩn nhận xét, đánh giá

4.1 Đối với Giải thưởng Hồ Chí Minh:

- Công trình đặc biệt xuất sắc:
- Công trình có giá trị rất cao về khoa học, công nghệ:
- Công trình có tác dụng lớn phục vụ sự nghiệp cách mạng:

4.2. Đối với Giải thưởng Nhà nước

- Công trình có giá trị cao về khoa học và công nghệ:
- Công trình có tác dụng và ảnh hưởng lớn trong xã hội:

5. Kết luận của Thành viên Hội đồng

THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu ĐK2

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm...

ĐƠN ĐĂNG KÝ ĐẶT VÀ TẶNG GIẢI THƯỞNG
VỀ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Kính gửi:...

1. Thông tin tổ chức/cá nhân đăng ký giải thưởng:

Đối với tổ chức

Tên tổ chức: ...

Địa chỉ liên hệ: ...

Điện thoại:... Fax:... E-mail: ...

Số Quyết định thành lập: ...

Lĩnh vực đăng ký hoạt động chính (đăng ký kinh doanh): ...

Họ và tên người đứng đầu tổ chức: ...

Đối với cá nhân

Họ và tên: ... Quốc tịch: ...

Ngày, tháng, năm sinh:...

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: ... Ngày cấp: ...Nơi cấp: ...

Nơi ở hiện nay: ...

Địa chỉ liên hệ: ...

Điện thoại: ... Fax:... E-mail: ...

2. Đăng ký giải thưởng:

2.1. Tên và ý nghĩa giải thưởng:...

2.2. Lĩnh vực đăng ký giải thưởng: ...

2.3. Mục đích đặt và tặng giải thưởng:...

2.4. Quy mô giải thưởng: ...

2.5. Nguồn kinh phí: ...

2.6. Đối tượng áp dụng cho giải thưởng: ...

2.7. Tóm tắt nguyên tắc, điều kiện xét tặng, tiêu chuẩn xét tặng giải thưởng: ...

...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...

(Kèm theo Quy chế xét tặng giải thưởng về khoa học và công nghệ)

Tôi/Chúng tôi cam kết:

a) Tên giải thưởng mới không trùng hoặc tương tự gây nhầm lẫn với tên giải thưởng về khoa học và công nghệ đã có; hoặc đã được sự đồng ý của tổ chức, cá nhân hoặc đại diện hợp pháp của tổ chức, cá nhân hoặc cơ quan có thẩm quyền (trong trường hợp đăng ký giải thưởng sử dụng tên của tổ chức, cá nhân);

b) Không xâm phạm lợi ích của nhà nước, quyền, lợi ích hợp pháp của tổ chức, cá nhân; không trái với đạo đức, thuần phong mỹ tục của dân tộc.

TỔ CHỨC/CÁ NHÂN
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu BC3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

... , ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO TÓM TẮT
CÔNG TRÌNH ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ

Giải thưởng Hồ Chí Minh: ☐

Giải thưởng Nhà nước: ☐

1. Tên công trình đề nghị xét tặng Giải thưởng

2. Lĩnh vực khoa học của công trình

a) Khoa học kỹ thuật ☐

b) Khoa học nông, lâm, ngư nghiệp ☐

c) Khoa học y dược ☐

d) Lĩnh vực khác ☐

Tên lĩnh vực:...

3. Đặc điểm công trình

a) Sử dụng ngân sách nhà nước ☐

b) Không sử dụng ngân sách nhà nước ☐

c) Sử dụng một phần ngân sách nhà nước ☐

(*) Đã đăng ký kết quả thực hiện nhiệm vụ KH&CN ☐

(đối với công trình chọn a hoặc c)

4. Thời gian thực hiện (tháng, năm bắt đầu – tháng, năm kết thúc)

Thời gian công bố/ứng dụng công trình:

- Công bố: ...

- Ứng dụng:...

5. Cơ quan chủ trì công trình (nếu có)

6. Bộ chủ quản (nếu có)

7. Tóm tắt chung về công trình (bối cảnh hình thành, nội dung và đặc điểm chủ yếu, ...

8. Tóm tắt về những thành tựu đặc biệt xuất sắc (đối với Giải thưởng Hồ Chí Minh) hoặc xuất sắc (đối với Giải thưởng Nhà nước) đã đạt được.

8.1. Mục đích, đối tượng, nhiệm vụ, phương pháp nghiên cứu và nội dung thành tựu ứng dụng khoa học và công nghệ cụ thể của công trình.

- Mục đích nghiên cứu:
- Đối tượng nghiên cứu:
- Nhiệm vụ nghiên cứu:
- Phương pháp nghiên cứu:
- Nội dung thành tựu ứng dụng khoa học và công nghệ cụ thể của công trình:

8.2. Tự đánh giá về giá trị ứng dụng của công trình.

a) Giá trị của công trình:

Đặc biệt xuất sắc (đối với Giải thưởng Hồ Chí Minh) ☐

Xuất sắc (đối với Giải thưởng Nhà nước) ☐

Có giá trị rất cao về khoa học ☐

Có giá trị cao về khoa học ☐

b) Thành tựu cụ thể của công trình ứng dụng công nghệ:

8.3. Tài liệu công bố (bài báo, sách chuyên khảo, ...) và trích dẫn

8.4. Hiệu quả của công trình

a) Địa chỉ nơi ứng dụng công trình (có văn bản xác nhận của nơi ứng dụng)

b) Hiệu quả ứng dụng khoa học và công nghệ

c) Hiệu quả về kinh tế - xã hội và các lĩnh vực khác

8.5. Các giải thưởng về khoa học và công nghệ đã được tặng cho công trình (nếu có)

9. Về tác giả công trình

9.1 Trường hợp một tác giả

1. Họ và tên

Mẫu BC2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

... , ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO TÓM TẮT

CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ

Giải thưởng Hồ Chí Minh:

Giải thưởng Nhà nước:

1. Tên công trình đề nghị xét tặng Giải thưởng

2. Lĩnh vực khoa học công nghệ của công trình

a) Khoa học kỹ thuật

b) Khoa học nông, lâm, ngư nghiệp

c) Khoa học y dược

d) Lĩnh vực khác

Tên lĩnh vực:

3. Đặc điểm công trình

a) Sử dụng ngân sách nhà nước

b) Không sử dụng ngân sách nhà nước

c) Sử dụng một phần ngân sách nhà nước

(*) Đã đăng ký kết quả thực hiện nhiệm vụ KH&CN
(đối với công trình chọn a hoặc c)

4. Thời gian thực hiện (tháng, năm bắt đầu - tháng, năm kết thúc)

Thời gian công bố/ứng dụng công trình:

- Công bố: ...

- Ứng dụng:...

5. Cơ quan chủ trì công trình (nếu có)

6. Bộ chủ quản (nếu có)

7. Tóm tắt chung về công trình (bối cảnh hình thành, nội dung và đặc điểm chủ yếu, ...)

8. Tóm tắt về những thành tựu đặc biệt xuất sắc (đối với Giải thưởng Hồ Chí Minh) hoặc xuất sắc (đối với Giải thưởng Nhà nước) đã đạt được

8.1. Mục đích, đối tượng, nhiệm vụ, phương pháp nghiên cứu và kết quả nghiên cứu chính của công trình

- Mục đích nghiên cứu:

- Đối tượng nghiên cứu:

- Nhiệm vụ nghiên cứu:

- Phương pháp nghiên cứu:

- Kết quả nghiên cứu chính của công trình (vấn đề then chốt đã giải quyết: để đổi mới công nghệ, cải tiến, ứng dụng công nghệ, tạo sản phẩm mới; để tạo ra công nghệ mới; ... ):

8.2. Tự đánh giá về giá trị của công trình

a) Giá trị của công trình:

Đặc biệt xuất sắc (đối với Giải thưởng Hồ Chí Minh) ☐

Xuất sắc (đối với Giải thưởng Nhà nước) ☐

Có giá trị rất cao về khoa học ☐

Có giá trị cao về khoa học ☐

b) Thành tựu cụ thể của công trình nghiên cứu và phát triển công nghệ:

8.3. Tài liệu công bố (bằng độc quyền sáng chế, giải pháp hữu ích hoặc công bố kết quả nghiên cứu trên tạp chí chuyên ngành quốc tế có uy tín ...) và trích dẫn.

8.4. Hiệu quả của công trình a) Địa chỉ nơi nghiên cứu và phát triển công nghệ của công trình (có văn bản xác nhận của nơi nghiên cứu và phát triển công nghệ).

b) Hiệu quả về khoa học và công nghệ:

c) Hiệu quả kinh tế (đơn vị: triệu đồng).

- Tổng kinh phí đầu tư cho công trình:

trong đó, từ ngân sá