Mẫu số BC3 - Văn bản hợp nhất 06/VBHN-BKHCN của Bộ Khoa học và Công nghệ

Mẫu BC3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

... , ngày ... tháng ... năm ...

BÁO CÁO TÓM TẮT
CÔNG TRÌNH ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ

Giải thưởng Hồ Chí Minh: ☐

Giải thưởng Nhà nước: ☐

1. Tên công trình đề nghị xét tặng Giải thưởng

2. Lĩnh vực khoa học của công trình

a) Khoa học kỹ thuật ☐

b) Khoa học nông, lâm, ngư nghiệp ☐

c) Khoa học y dược ☐

d) Lĩnh vực khác ☐

Tên lĩnh vực:...

3. Đặc điểm công trình

a) Sử dụng ngân sách nhà nước ☐

b) Không sử dụng ngân sách nhà nước ☐

c) Sử dụng một phần ngân sách nhà nước ☐

(*) Đã đăng ký kết quả thực hiện nhiệm vụ KH&CN ☐

(đối với công trình chọn a hoặc c)

4. Thời gian thực hiện (tháng, năm bắt đầu – tháng, năm kết thúc)

Thời gian công bố/ứng dụng công trình:

- Công bố: ...

- Ứng dụng:...

5. Cơ quan chủ trì công trình (nếu có)

6. Bộ chủ quản (nếu có)

7. Tóm tắt chung về công trình (bối cảnh hình thành, nội dung và đặc điểm chủ yếu, ...

8. Tóm tắt về những thành tựu đặc biệt xuất sắc (đối với Giải thưởng Hồ Chí Minh) hoặc xuất sắc (đối với Giải thưởng Nhà nước) đã đạt được.

8.1. Mục đích, đối tượng, nhiệm vụ, phương pháp nghiên cứu và nội dung thành tựu ứng dụng khoa học và công nghệ cụ thể của công trình.

- Mục đích nghiên cứu:
- Đối tượng nghiên cứu:
- Nhiệm vụ nghiên cứu:
- Phương pháp nghiên cứu:
- Nội dung thành tựu ứng dụng khoa học và công nghệ cụ thể của công trình:

8.2. Tự đánh giá về giá trị ứng dụng của công trình.

a) Giá trị của công trình:

Đặc biệt xuất sắc (đối với Giải thưởng Hồ Chí Minh) ☐

Xuất sắc (đối với Giải thưởng Nhà nước) ☐

Có giá trị rất cao về khoa học ☐

Có giá trị cao về khoa học ☐

b) Thành tựu cụ thể của công trình ứng dụng công nghệ:

8.3. Tài liệu công bố (bài báo, sách chuyên khảo, ...) và trích dẫn

8.4. Hiệu quả của công trình

a) Địa chỉ nơi ứng dụng công trình (có văn bản xác nhận của nơi ứng dụng)

b) Hiệu quả ứng dụng khoa học và công nghệ

c) Hiệu quả về kinh tế - xã hội và các lĩnh vực khác

8.5. Các giải thưởng về khoa học và công nghệ đã được tặng cho công trình (nếu có)

9. Về tác giả công trình

9.1 Trường hợp một tác giả

1. Họ và tên (và học hàm, học vị):

Giới tính:

2. Ngày, tháng, năm sinh:

Quốc tịch:

3. Địa chỉ, điện thoại nhà riêng:

4. Quá trình và nơi đào tạo, chuyên ngành đào tạo (từ bậc đại học trở lên)(1):

5. Quá trình công tác(2):

(1) và (2) Có thể kê khai bổ sung thành trang giấy A4 riêng

9.2 Trường hợp đồng tác giả

10. Các cơ quan, tổ chức tham gia chính (nếu có)

TÁC GIẢ/ĐẠI DIỆN TÁC GIẢ CÔNG TRÌNH
(Ký, ghi rõ họ tên)

(3) và (4) Có thể kê khai bổ sung thành trang riêng

Mẫu XN

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm 20...

VĂN BẢN XÁC NHẬN ỨNG DỤNG CÔNG TRÌNH

PHẦN KÊ KHAI CỦA TÁC GIẢ

1. Thông tin chung về tác giả công trình

Họ và tên:... Quốc tịch: ...

Ngày, tháng, năm sinh: ...

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:... Ngày cấp: ...Nơi cấp: ...

Nơi ở hiện nay: ...

Địa chỉ liên hệ: ...

Điện thoại: ... Fax:... E-mail: ...

Nơi công tác: ...

2. Công trình khoa học và công nghệ

2.1. Tên công trình

2.2. Lĩnh vực khoa học của công trình

a) Khoa học kỹ thuật ☐

b) Khoa học nông, lâm, ngư nghiệp ☐

c) Khoa học y dược ☐

d) Lĩnh vực khác ☐

Tên lĩnh vực:...

2.3. Đặc điểm công trình

a) Sử dụng ngân sách nhà nước ☐

b) Không sử dụng ngân sách nhà nước ☐

c) Sử dụng một phần ngân sách nhà nước ☐

2.4. Thời gian thực hiện (tháng, năm bắt đầu - tháng, năm kết thúc)

☐☐ ☐☐

3. Tổ chức ứng dụng công trình

Tên tổ chức: ...

Địa chỉ liên hệ: ...

Điện thoại:... Fax:... E-mail: ...

Số Quyết định thành lập (nếu có): ...

Lĩnh vực đăng ký hoạt động chính (đăng ký kinh doanh (nếu có)) ...

Họ và tên người đứng đầu tổ chức: ...

4. Tóm tắt hiệu quả ứng dụng của công trình khoa học và công nghệ

TÁC GIẢ/ĐẠI DIỆN TÁC GIẢ CÔNG TRÌNH
(Ký, ghi rõ họ tên)

PHẦN XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC ỨNG DỤNG CÔNG TRÌNH

1. Hiêu qua ung dung khoa hoc va cong nghe
2. Hieu qua vè kinh té-xà hói và cac linh vuè khac
3. Nói dung khac co lien quan den hiieu qua ung dung cong trinh (néu co)

TỔ CHỨC ỨNG DỤNG CÔNG TRÌNH

(Ký tên, đóng dấu)