Mẫu tờ khai nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải công nghiệp (Mẫu số 02 - Nghị định 53/2020/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 02

TỜ KHAI NỘP PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI CÔNG NGHIỆP
Quý ...... Năm ..............

Kính gửi: Sở Tài nguyên và Môi trường .......................

I. THÔNG TIN CHUNG

Tên người nộp phí: ................................................................................................

Địa chỉ: ..................................................................................................................

Điện thoại: ....................... Fax: .................Email: ................................................

Tài khoản số: ………………………… tại ngân hàng: ……………………..…..

Lĩnh vực sản xuất, chế biến: ………………….........................................………

Lượng nước sử dụng trung bình hàng ngày (m³): ……………………………….

Phương pháp xử lý nước thải: ……………………………………......………….

Lượng nước thải trung bình trong năm tính phí (m³/ngày): …………………….

II. THÔNG TIN VỀ HOẠT ĐỘNG TRONG QUÝ TÍNH PHÍ

1. Số phí cố định phải nộp kỳ này: f = ………..................................………đồng

2. Số phí biến đổi phải nộp trong quý:

a) Tổng lượng nước thải trong quý (m³): ……………..........................…………

Căn cứ để kê khai tổng lượng nước thải trong quý: ………………..............……

b) Hàm lượng thông số ô nhiễm trong nước thải tính phí:

c) Số phí biến đổi phải nộp trong quý: Cq = …………….............…………đồng

3. Số phí phải nộp vào ngân sách nhà nước:

III. SỐ TIỀN PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI PHẢI NỘP VÀO NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC KỲ NÀY LÀ ………………….....….

(viết bằng chữ) ……………………….............................................................….

Tôi cam đoan số liệu kê khai trên đây là đúng với thực tế hoạt động của đơn vị./.