Mẫu số 53a - Nghị định 147/2024/NĐ-CP của Chính phủ

Mẫu số 53a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

……., ngày … tháng … năm ……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm cá nhân)

Tôi đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên: ................................................................

- Số định danh cá nhân hoặc số CMTND hoặc số hộ chiếu: ……………….

- Ngày cấp: …………………. Nơi cấp: ………….

- Điện thoại liên hệ: …………………………. Địa chỉ thư điện tử: ………………

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

- Tên điểm: ...........................................................................................

- Địa chỉ ................................................................................................

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ............. cấp ngày ............ tháng .......... năm ..............

Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn

1. Lý do đề nghị gia hạn: ………………………………………………………

2. Thời gian đề nghị gia hạn: …………… tháng

Phần 3. Tài liệu kèm theo

- Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân/hộ chiếu của chủ điểm.

- Các tài liệu kèm theo (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Các thông tin cung cấp trong hồ sơ đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo là đúng sự thật.

2. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về hoạt động quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng; cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.