Mẫu số 51a - Nghị định 147/2024/NĐ-CP của Chính phủ

Mẫu số 51a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

……., ngày … tháng … năm ……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)

Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên: ......................................................................................

Số định danh cá nhân hoặc số CMTND hoặc số hộ chiếu: ……………….

Ngày cấp: …………………. Nơi cấp: ………….

Điện thoại: ……………………………. Địa chỉ thư điện tử: ………………..………

2. Tên điểm: …………………………………………………………………………………….

3. Số đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng ……

4. Địa chỉ của địa điểm kinh doanh (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố, tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương): …….

5. Số lượng máy tính dự kiến: ………………………………………………………….

Phần 2. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao chứng thực hoặc bản sao chứng thực điện tử giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng.

2. Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân/căn cước/căn cước công dân/hộ chiếu của chủ điểm.

3. Các tài liệu liên quan khác (nếu có) .................................................

Phần 3. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Các thông tin cung cấp trong hồ sơ đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo là đúng sự thật.

2. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về hoạt động quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng; cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.