Mẫu số 03a/ĐĐN - Quyết định 12/2014/QĐ-UBND của Bình Phước

Mẫu số 03a/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 12/2014/QĐ-UBND ngày 24 tháng 6 năm 2014 của UBND tỉnh)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……., ngày…. tháng…. năm….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)

Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông

Tôi đề nghị được sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên: …………………………………………………………………………………

Số chứng minh nhân dân: ……………Ngày cấp: ………… Nơi cấp: …………………

Điện thoại liên hệ: …………………………………… Địa chỉ thư điện tử: …………….

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm: ……………………………………………………………………………………

Địa chỉ…………………………………………………………………………………………

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……………… cấp ngày…… tháng…… năm……

Phần 2. Nội dung và lý do sửa đổi, bổ sung

1. Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung: ……………………………………………………

……………………………………………………..............…………………………………

2. Lý do sửa đổi, bổ sung: ………………………..............………………………………

Phần 3. Tài liệu kèm theo

- Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân của chủ điểm;

- Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng sửa đổi, bổ sung, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng theo quy định.