Mẫu giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy (Mẫu số 02 - Nghị định 166/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 166/2026/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 15/05/2026 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 02

.......().......

Số: ......./GĐN- ()..............

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

()........, ngày........tháng........ năm ........

GIẤY ĐỀ NGHỊ

Xác định tình trạng nghiện ma túy

Kính gửi: ().........................................

Thực hiện quy định của Pháp luật về quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy, cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;

(1).............................................. đề nghị cơ sở y tế (4)............................... xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông/bà ()................................:

1. Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy:

Họ và tên: ................................................... Giới tính: ..........................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ......./....../........

Số căn cước: ..............................; Ngày cấp: ......./....../...... Nơi cấp: ................................

Nơi thường trú: ........................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ..........................................................................................................................

Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp (): .......................

Địa chỉ liên hệ: .................................................................................................................

2. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy: ()...............................................

3. Thời hạn trả kết quả: () .......................................................................................

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Nghị định 166/2026/NĐ-CP
a) Giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy do Cơ quan đề nghị lập theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;