Mẫu số 03
.................................................. .................................................. | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ............, ngày...... tháng....... năm 20... |
BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH
Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN
1. Họ và tên: ................................................................................................................................
2. Tên gọi khác: ...................................................................................................
3. Giới tính: ...................... Ngày, tháng, năm sinh: ........../........../...................................
4. Số căn cước:.................................... Nơi cấp: ................... Ngày cấp ......../........../.........
5. Trình độ văn hóa:………………….....................................……………………………….
6. Nguyên quán:
…………………………………………………………………………............................................……
7. Nơi thường trú:
8. Nơi ở hiện tại:
9. Quốc tịch:
Dân tộc: Tôn giáo:
10. Nghề nghiệp:..............................................................................................................
II. TIỀN SỬ SỬ DỤNG MA TÚY VÀ CÁC BIỆN PHÁP XỬ LÝ ĐÃ BỊ ÁP DỤNG
1. Tiền sử sử dụng trái phép chất ma túy: (Ghi cụ thể các loại ma túy đã sử dụng; thời điểm lần đầu tiên sử dụng ma túy bị phát hiện; hình thức sử dụng chất ma túy; tần suất sử dụng ma túy theo ngày, tuần, tháng; liều lượng (khối lượng) chất ma túy sử dụng trong một lần ở thời điểm mới sử dụng và ở thời điểm hiện tại; đã từng nỗ lực từ bỏ việc sử dụng trái phép chất ma túy nhưng chưa thành công; bản thân nhận thức được tác hại của ma túy; những thói quen, thú vui từ bỏ từ khi bắt đầu sử dụng ma túy và đến thời điểm hiện tại...)
2. Các biện pháp áp dụng đối với hành vi sử dụng trái phép chất ma túy (ghi rõ từng lần bị xử phạt hành chính, xử lý hành chính về hành vi sử dụng trái phép chất ma túy và tên chất ma túy, biện pháp quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy)
3. Các biện pháp cai nghiện và quản lý sau cai (Ghi rõ các biện pháp cai nghiện đã áp dụng và thời gian thực hiện)
4. Ý kiến của gia đình hoặc người đại diện hợp pháp (nếu có)
5. Nhận xét, đánh giá của chính quyền địa phương
6. Ý thức hợp tác của người bị đề nghị xác định tình trạng nghiện với cơ quan chức năng?
|
Hợp tác ☐ |
Không hợp tác ☐ |
7. Các thông tin khác:
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) | NGƯỜI LẬP BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên) |
