Mẫu giấy chứng nhận đăng ký mẫu con dấu (Mẫu số 01 - Nghị định 58/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 01

GIẤY CHỨNG NHẬN

Đủ điều kiện về an ninh, trật tự

^____________

Căn cứ Nghị định số 96/2016/NĐ-CP của Chính phủ quy định điều kiện về an ninh, trật tự đối với một số ngành, nghề đầu tư kinh doanh có điều kiện được sửa đổi, bổ sung năm 2023 và năm 2026.

Theo văn bản:………..(3)…………………….…...Số: …………………. cấp ngày…… tháng ……. năm ……….. Cơ quan cấp:…………. và kết quả thẩm định hồ sơ của cơ sở kinh doanh:……………… (4) ………………...……

Địa chỉ cơ sở kinh doanh:…………….…………………………….………

Địa điểm kinh doanh:………………………………………………………

Số định danh của cơ sở kinh doanh (nếu có): …………………………..…

Họ và tên người chịu trách nhiệm về an ninh, trật tự của cơ sở kinh doanh (ông, bà): .…………. Quốc tịch:….……Ngày, tháng, năm sinh: ……………….

Chức danh trong cơ sở kinh doanh: ………….……………………………

Số Căn cước/Căn cước công dân/Hộ chiếu: ……………………….……. cấp ngày…… tháng ……. năm ……….. Cơ quan cấp: ……………..……..……

Nơi thường trú: …………………………………..………………………….

Nơi ở hiện tại:……………………………………………………………..…

……………… (2) ………………

CHỨNG NHẬN

……………(4)……………………

Đủ điều kiện về an ninh, trật tự để làm ngành, nghề đầu tư kinh doanh: ……………………………………………………………………………………

^{____________________________________}

(1) Tên cơ quan cấp trên trực tiếp.

(2) Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận.

(3) Tên văn bản tại khoản 2 Điều 19 Nghị định số 96/2016/NĐ-CP (đã được sửa đổi, bổ sung năm 2023 và năm 2026).

(4) Tên cơ sở kinh doanh.

(5) Lãnh đạo đơn vị cấp Giấy chứng nhận (ký tên, đóng dấu).

GIẤY CHỨNG NHẬN

Đủ điều kiện về an ninh, trật tự

(Mẫu số 01)

1. Đối với văn bản giấy

a) Kích thước: Khổ giấy A4 (21 cm x 29,7 cm).

b) In một mặt, nền hoa văn màu xanh nhạt, có hình Công an hiệu in chìm ở giữa.

c) Dòng chữ tiêu đề "Giấy chứng nhận đủ điều kiện về an ninh, trật tự" in màu đỏ.

d) Các nội dung khác in màu đen.

2. Đối với văn bản điện tử

Kích thước: Khổ giấy A4 (21 cm x 29,7 cm).

Mẫu số 01

TỜ KHAI

Đề nghị xác nhận nơi thường xuyên đậu, đỗ;

sử dụng phương tiện vào mục đích để ở

Kính gửi ⁽²⁾ :……………….

I. THÔNG TIN NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

1. Họ, chữ đệm và tên: ………………………………………………………

2. Ngày, tháng, năm sinh:.../.../………………………………………………

3. Số định danh cá nhân: ……………………………………………..……..

4. Nơi cư trú: ………………………………………………………….…….

5. Quan hệ với phương tiện⁽³⁾: ………………………………………………

II. THÔNG TIN VỀ PHƯƠNG TIỆN

1. Tên phương tiện:………………………………………………………….

2. Loại:……………………………………………………………………..

3. Số hiệu phương tiện (nếu có):……………………………………………

4. Biển số/Số đăng ký phương tiện (nếu có):……………………………….

5. Thông tin chủ sở hữu phương tiện:

- Họ, chữ đệm và tên: ………………………………………………………

- Ngày, tháng, năm sinh:.../.../……; Số định danh cá nhân: ……….………..

- Nơi cư trú: ………………………………………………………….…….

………………………………………………………………………………

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ ỦY BAN NHÂN DÂN ………XÁC NHẬN:

1. Phương tiện thường xuyên đậu, đỗ tại ⁽⁴⁾: ………………………………..

………………………………………………………………………………

2. Phương tiện được sử dụng vào mục đích để ở.

XÁC NHẬN CỦA⁽²⁾: ………………………………………………..

1. Phương tiện⁽⁵⁾ ………………………...............thường xuyên đậu, đỗ của phương tiện tại địa chỉ ⁽⁴⁾: ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………

2. Phương tiện ⁽⁵⁾……………………………………….được sử dụng vào mục đích để ở.

Chú thích:

(1) Ủy ban nhân dân cấp trên của nơi công dân gửi đề nghị xác nhận.

(2) Ủy ban nhân dân cấp xã.

(3) Chủ sở hữu/người thuê, mượn, ở nhờ.

(4) Ghi địa chỉ cụ thể thuộc đơn vị hành chính cấp xã.

(5) Tên; số hiệu (nếu có); Biển số/Số đăng ký (nếu có).

* Trường hợp nộp hồ sơ qua dịch vụ công trực tuyến, công dân kê khai thông tin vào biểu mẫu điện tử, những thông tin của công dân đã có trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư sẽ được tự động điền vào biểu mẫu Tờ khai. Người kê khai không phải ký vào biểu mẫu điện tử.