Mẫu đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường quốc lộ đang khai thác (Mẫu số 01 - Thông tư 72/2025/TT-BXD của Bộ Xây dựng)

Mẫu số 01. Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường quốc lộ đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG

QUỐC LỘ ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (3)

Kính gửi: ...................(4)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ và Nghị định số  /202…/NĐ-CP ngày … tháng …năm 20… của Chính phủ sửa đổi, bổ sung các Nghị định trong lĩnh vực đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ và Thông tư số …. /2025/TT-BXD ngày …. tháng … năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng về việc sửa đổi, bổ sung …;

Căn cứ … (5);

…… (6) đề nghị …. (4) chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào … (3) gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

…... (6) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối và quy định của pháp luật

Tài liệu kèm theo đơn đề nghị là 01 bộ hồ sơ (7).

Địa chỉ liên hệ:………………

+ Số điện thoại: …………(nếu có); Email …. (nếu có);

+ Mã số định danh VNeID của cơ quan, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp: ….

Đề nghị phương thức nhận kết quả như sau:

(Cơ quan, tổ chức, cá nhân có đơn đề nghị tự lựa chọn và đánh X vào phương thức nhận kết quả. Trường hợp đề nghị nhận qua đường bưu chính thì bổ sung địa chỉ nhận vào văn bản đề nghị).

Hướng dẫn nội dung ghi trong đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường quốc lộ đang khai thác:

(1) Ghi cơ quan cấp trên nếu có, sau đó ghi tên chủ đầu tư (tổ chức, cá nhân)

đề nghị đấu nối. Trường hợp cá nhân đề nghị thì không phải ghi nội dung này.

(2) Ghi số văn bản nếu có.

(3) Ghi rõ vị trí đấu nối vào bên trái (hoặc bên phải) tại Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ).

(4) Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối.

(5) Văn bản chấp thuận vị trí nút giao đấu nối theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 3 Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT (trừ trường hợp vị trí đấu nối nằm trong quy hoạch quy định không phải chấp thuận nút giao đấu nối theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ) và văn bản xác định chủ đầu tư quy định tại điểm c khoản 1 Điều 3 Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT.

(6) Ghi tổ chức, cá nhân ký đơn đề nghị.

(7) Thành phần hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều 3 Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT và Điều 10 Thông tư số …. /2025/TT-BXD ngày …. tháng … năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng sửa đổi, bổ sung một số điều của các Thông tư trong lĩnh vực đường bộ.

(8) Cơ quan, tổ chức, cá nhân (6) ký đơn, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có.