Mẫu đơn đề nghị cấp phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác (Mẫu số 03 - Thông tư 72/2025/TT-BXD của Bộ Xây dựng)

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG CÔNG TRÌNH TRÊN ĐƯỜNG BỘ

ĐANG KHAI THÁC
Về đề nghị (…3…)

Kính gửi: ...........................................(…4…)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ và Nghị định số  /202…/NĐ-CP ngày … tháng …năm 20… của Chính phủ sửa đổi, bổ sung các Nghị định trong lĩnh vực đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ và Thông tư số …. /2025/TT-BXD ngày …. tháng … năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng về việc sửa đổi, bổ sung …;

Căn cứ khác có liên quan;

- Căn cứ (5);

(2) đề nghị được cấp phép thi công (6) tại (7). Thời gian thi công bắt đầu từ ngày…tháng… năm... đến hết ngày…tháng… năm...

(2) cam kết thực hiện các nội dung sau đây:

- Tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ, người quản lý, sử dụng đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo công trình.

- Thực hiện đầy đủ các biện pháp bảo đảm giao thông an toàn, thông suốt theo quy định, hạn chế ùn tắc giao thông đến mức cao nhất và không gây ô nhiễm môi trường.

- Thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được (8) phê duyệt và tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Trường hợp thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông an toàn, thông suốt theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ:………………

+ Số điện thoại: …………(nếu có); Email …. (nếu có);

+ Mã số định danh VNeID của cơ quan, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp: ….

Đề nghị phương thức nhận kết quả như sau:

(Cơ quan, tổ chức, cá nhân có đơn đề nghị tự lựa chọn và đánh X vào phương thức nhận kết quả. Trường hợp đề nghị nhận qua đường bưu chính thì bổ sung địa chỉ nhận vào văn bản đề nghị).

Hướng dẫn nội dung ghi:

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có).

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị cấp phép thi công công trình trên đường bộ.

(3) Ghi vắn tắt tên công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị cấp phép, tên đường bộ, tên địa phương; ví dụ “Cấp phép thi công đường ống cấp nước trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ của Quốc lộ 39, địa phận tỉnh Hưng Yên”.

(4) Tên cơ quan cấp phép thi công.

(5) Văn bản chấp thuận vị trí, quy mô, kích thước (biển quảng cáo/biển thông tin cổ động/ tuyên truyền chính trị/công trình hạ tầng, xây dựng/lắp đặt công trình hạ tầng kỹ thuật sử dụng chung) trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ (kèm theo hồ sơ được chấp thuận) của cơ quan có thẩm quyền (4).

(6) Ghi đầy đủ tên công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị cấp phép thi công.

(7) Ghi đầy đủ lý trình, tên quốc lộ, thuộc địa phận tỉnh nào.

(8) Chủ đầu tư hoặc cơ quan có thẩm quyền (trường hợp chủ đầu tư không đủ năng lực phê duyệt thiết kế).