Mẫu đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối đường địa phương đang khai thác (Mẫu số 03 - Quyết định 40/2025/QĐ-UBND của Huế)

Căn cứ: Quyết định 40/2025/QĐ-UBND Huế Ban hành 14/04/2025 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 03. Mẫu đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối đường địa phương đang khai thác

(1)
(2)

______________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_______________________

Số:…….../………

………, ngày……tháng………năm……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG TỈNH/(ĐÔ THỊ/HUYỆN/XÃ/THÔN) ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Đường ABCD tại Km ….. (trái/phải tuyến)

Kính gửi:..…… (ghi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối)

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 2025 của Uỷ ban nhân dân thành phố Huế về việc ban hành Quy định Trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn thành phố Huế;

Căn cứ văn bản … (ghi văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan….) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)……..;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày .. .tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều 5 Quy định;

(2) thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường tỉnh (đường huyện …) đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ: ………..

Số điện thoại: ………….

Nơi nhận:
- Như trên;
- ..……………;
- Lưu VT.

(……2......)
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của chủ đẩu tư, tổ chức đề nghị (nếu có);

(2) Tên chủ đầu tư, cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối