Mẫu ĐƠN ĐĂNG KÝ VÀ CAM KẾT CỦA HỘ TỰ NGUYỆN DI CHUYỂN (Mẫu số 04 - Quyết định 125/2025/QĐ-UBND của Huế)
Mẫu 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
_____________________
ĐƠN ĐĂNG KÝ VÀ CAM KẾT CỦA HỘ TỰ NGUYỆN DI CHUYỂN
ĐẾN ĐIỂM BỐ TRÍ ỔN ĐỊNH DÂN CƯ……………
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã …………………
Tôi tên là: ………………………… Năm sinh: ………………………………………
CMND/CCCD số: ………………… Ngày cấp: …………… Nơi cấp: ………………
Địa chỉ thường trú: …………………………………………………………………….
Tôi đại diện cho hộ gia đình gồm ……….. nhân khẩu (ghi rõ họ tên, năm sinh từng thành viên kèm theo).
| STT | Họ và tên chủ hộ | Năm sinh | Số CMND/ CCCD | Địa chỉ hiện tại | Thuộc diện (tự nguyện di chuyển/di dời bắt buộc/khác) | Ghi chú |
| 1 | ||||||
| … | ||||||
| … | ||||||
| … | ||||||
Nay tôi làm đơn này để tự nguyện đăng ký tham gia di chuyển, sắp xếp, bố trí, ổn định dân cư tại khu vực …………… theo chủ trương của Nhà nước.
Tôi cam kết:
Thực hiện đúng quy định, chính sách của Nhà nước.
Chấp hành sự phân công, bố trí của địa phương.
Kính mong Ủy ban nhân dân xã xem xét, tổng hợp, báo cáo cấp có thẩm quyền theo quy định.
Người làm đơn |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm b Quyết định 125/2025/QĐ-UBND
b) Trong thời hạn thông báo, hộ gia đình, cá nhân nộp 01 (một) bộ hồ sơ đến Trung tâm phục vụ hành chính công cấp xã (Mẫu 04).
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.