Mẫu đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dịch vụ quản lý quỹ hưu trí bổ sung tự nguyện hoặc, cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dịch vụ quản lý quỹ hưu trí bổ sung tự nguyện (Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 11/VBHN-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu số 01

TÊN DOANH NGHIỆP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ...

..., ngày ... tháng ... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh
dịch vụ quản lý quỹ hưu trí bổ sung tự nguyện
hoặc,

Cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh
dịch vụ quản lý quỹ hưu trí bổ sung tự nguyện

(đối với trường hợp doanh nghiệp quản lý quỹ hưu trí bổ sung tự nguyện bị chia, tách, sáp nhập, hợp
nhất hoặc chuyển đổi hình thức sở hữu và tiếp tục đáp ứng đủ các điều kiện quy định tại Nghị định
.../.../NĐ-CP ngày .../.../... của Chính phủ quy định về quỹ hưu trí bổ sung tự nguyện)

Kính gửi: Bộ Tài chính

Phần I. Thông tin về doanh nghiệp

1. Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa):

Tên doanh nghiệp viết tắt (nếu có):

Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có):

2. Địa chỉ trụ sở chính:

3. Mã số doanh nghiệp: ...

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số:

do... (tên cơ quan cấp)

cấp ngày ... tháng ... năm ... tại ...

5. Các lĩnh vực đăng ký kinh doanh:

6. Vốn Điều lệ: ...

7. Vốn Điều lệ thực góp: ...

8. Điện thoại: ... Fax: ...

9. Trang thông tin điện tử: ...

10. E-mail: ...

11. Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp:

Họ và tên: ... Giới tính: ...

Chức vụ: ...

Hợp đồng lao động số: ...

Quốc tịch ... Sinh ngày: .../ .../...

Giấy CMND/Hộ chiếu số: ... cấp ngày: .../ .../...

tại...

Bằng cấp: ...

Trình độ chuyên môn và kinh nghiệm làm việc: ...

Điện thoại: ... E-mail: ...

12. 05 người lao động đáp ứng điều kiện có ít nhất 05 năm làm việc trực tiếp trong lĩnh vực quản lý quỹ hưu trí, quản lý quỹ đầu tư chứng khoán hoặc quản lý quỹ chủ hợp đồng bảo hiểm

(1) Họ và tên: ... Giới tính:...

Chức vụ: ...

Hợp đồng lao động số: ...

Quốc tịch ... Sinh ngày: .../ .../...

Giấy CMND/Hộ chiếu số: ... cấp ngày: .../ .../...

tại...

Bằng cấp: ...

Trình độ chuyên môn và kinh nghiệm làm việc:

...

...

Điện thoại: ... E-mail: ...

(2)...

(3)...

(4)...

(5)...

Phần II. Nội dung đề nghị và hồ sơ kèm theo

1. (Tên doanh nghiệp) đề nghị Bộ Tài chính cấp/cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dịch vụ quản lý quỹ hưu trí bổ sung tự nguyện theo quy định tại Nghị định số .../ .../NĐ-CP ngày .../ .../... của Chính phủ quy định về quỹ hưu trí bổ sung tự nguyện

2. Hồ sơ kèm theo gồm có:

-
-
-

Phần III. Doanh nghiệp cam kết

(Tên doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chju trach nhiem trucphap luat vè tinh chinh xac va tinh hop phap cua nhug noci dung ke khai tren day va cac giay to, tai lieu trong ho so gui kem theo Don nay.
2. Néu duoc cap/cap lui Giay chung nhān du dieu kien kinh doanh dich vu quan ly quy huru tri tu nguyen, (ten doanh nghiêp) se chap hàngh nghiem chinh cac quy dinh cua phap luat vè dich vu quan ly quy huru tri bo sung tu nguyen.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT

(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)