Mẫu đơn đề nghị cấp/cấp lại Giấy chứng nhận đăng ký đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới (Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 15/VBHN-NHNN của Ngân hàng Nhà nước Việt Nam)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 15/VBHN-NHNN Ngân hàng Nhà nước Việt Nam Ban hành 22/06/2023 Cập nhật 01/10/2026

Xem trong văn bản gốc

..., ngày...tháng ...năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ
ĐẠI LÝ ĐỔI TIỀN CỦA NƯỚC CÓ CHUNG BIÊN GIỚI

Kính gửi: Ngân hàng Nhà nước chi nhánh tỉnh, thành phố...

Căn cứ Nghị định số 89/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định điều kiện đối với hoạt động đại lý đối ngoại tệ, hoạt động cung ứng dịch vụ nhận và chi, trả ngoại tệ của tổ chức kinh tế; Nghị định số .../2023/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm ... của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 89/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định điều kiện đối với hoạt động đại lý đối ngoại tệ, hoạt động cung ứng dịch vụ nhận và chi, trả ngoại tệ của tổ chức kinh tế và Nghị định số 88/2019/NĐ-CP ngày 14 tháng 11 năm 2019 của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực tiền tệ và ngân hàng;

Tên tổ chức kinh tế:

Địa chỉ trụ sở chính:

Số điện thoại:

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư và Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động chi nhánh (nếu có) số ... ngày .../.../...

Cơ quan cấp:

Giấy chứng nhận đăng ký đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới số ... ngày .../.../... (nếu có)

Trên cơ sở hợp đồng đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới số ... ngày .../.../... ký giữa ... (tên tổ chức kinh tế) và ... (tên tổ chức tín dụng ủy quyền);

... (Tên tổ chức kinh tế) đề nghị Ngân hàng Nhà nước chi nhánh tỉnh, thành phố ... cấp/cấp lại Giấy chứng nhận đăng ký đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới như sau:

Stt	Tên đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới	Địa chỉ, số điện thoại	Mức tồn quỹ
1	Đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới số 1
2	Đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới số 2
3	Đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới số 3
n	Đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới số n

Lý do cấp lại: ...

... (Tên tổ chức kinh tế) xin cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính trung thực, chính xác của nội dung trong đơn và các hồ sơ, tài liệu kèm theo. Trong quá trình thực hiện hoạt động đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới, ... (tên tổ chức kinh tế) cam kết chấp hành nghiêm túc các quy định pháp luật về quản lý ngoại hối đối với hoạt động đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới và các quy định pháp luật khác có liên quan.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP

Mẫu số 02^{}[] ²⁷

TỔ CHỨC KINH TẾ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Số:

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Văn bản hợp nhất 15/VBHN-NHNN
a) Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận (theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này);
Điểm a Văn bản hợp nhất 15/VBHN-NHNN
a) Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận, trong đó trình bày cụ thể lý do đề nghị cấp lại (theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này);