Mẫu danh mục khu vực bị ô nhiễm môi trường đất đặc biệt nghiêm trọng do lịch sử để lại hoặc không xác định được đối tượng gây ô nhiễm (Mẫu số 04 - Thông tư 07/2025/TT-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)
Mẫu số 04. Danh mục khu vực bị ô nhiễm môi trường đất đặc biệt nghiêm trọng do lịch sử để lại hoặc không xác định được đối tượng gây ô nhiễm
I. THÔNG TIN VỀ CÁC ĐIỂM CÓ KHU VỰC BỊ NHIỄM ĐỘC HÓA CHẤT TRONG CHIẾN TRANH
| STT | Tên điểm | Địa chỉ | Mô tả chung | Phân loại mức độ ô nhiễm. Đánh giá phạm vi ô nhiễm nội tỉnh/liên tỉnh | Diện tích | Kết quả phân tích | Hiện trạng sở hữu, sử dụng đất | Dân cư xung quanh | Phản ánh | Ghi chú |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) |
Ghi chú:
(1) Số thứ tự;
(2) Tên các khu vực sản xuất, kinh doanh, dịch vụ tập trung, cụm công nghiệp, kho chứa hóa chất, kho chứa thuốc bảo vệ thực vật, làng nghề đã đóngcửa hoặc di dời;
(3) Tên thôn/xóm, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thành phố;
(4) Mô tả chung (hiện trạng sở hữu, sử dụng đất, quy hoạch sử dụng đất, các loại hình sản xuất trong khu vực đó, quy mô, công suất, quy mô xả thải, chất thải của các cơ sở bên trong khu vực bị nhiễm độc hóa chất trong chiến tranh, khoảng thời gian sử dụng làm nơi sản xuất);
(5) Tổng điểm đánh giá các tiêu chí của khu vực bị ô nhiễm. Xác định phạm vi ô nhiễm nội tỉnh: ô nhiễm môi trường đất trong khu vực cố định, khôngcó khả năng phát tán các chất ô nhiễm sang các tỉnh, địa bàn khác thông qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nước ngầm, các dòng sông, suối;Xác định phạm vi ô nhiễm liên tỉnh: các chất ô nhiễm phát tán sang các tỉnh khác qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nước ngầm, các dòngsông, suối;
(6) Diện tích khu vực bị ô nhiễm (ha, m2);
(7) Kết quả phân tích mẫu đất trong khu vực nếu có; so sánh với quy chuẩn kỹ thuật môi trường về chất lượng đất
(8) Hiện trạng sở hữu đất (chủ sở hữu), hiện trạng quy hoạch sử dụng đất, mục đích chuyển đổi dự kiến;
(9) Ước tính có khoảng bao nhiêu hộ dân sống xung quanh với bán kính 1.000 m;
(10) Có/Không có phản ánh của báo chí, cộng đồng địa phương về việc khu vực bị ô nhiễm, ảnh hưởng đến sức khỏe người dân;
(11) Các thông tin địa phương cung cấp bổ sung nếu có.
II. THÔNG TIN VỀ CÁC KHU VỰC CÓ CƠ SỞ SẢN XUẤT ĐÃ ĐÓNG CỬA HOẶC DI DỜI
| TT | Tên điểm | Địa chỉ | Mô tả chung | Phân loại mức độ ô nhiễm. Đánh giá phạm vi ô nhiễm nội tỉnh/liên tỉnh | Diện tích | Thời gian sử dụng | Kết quả phân tích | Hiện trạng sở hữu, sử dụng đất | Dân cư xung quanh | Phản ánh | Ghi chú |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) |
Ghi chú:
(1) Số thứ tự;
(2) Tên các khu vực sản xuất, kinh doanh, dịch vụ tập trung, cụm công nghiệp, kho chứa hóa chất, kho chứa thuốc bảo vệ thực vật, làng nghề đã đóngcửa hoặc di dời;
(3) Tên thôn/xóm, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thành phố;
(4) Thông tin về loại hình sản xuất; quy mô, công suất, quy mô xả thải, chất thải của khu vực;
(5) Tổng điểm đánh giá các tiêu chí của khu vực bị ô nhiễm. Xác định phạm vi ô nhiễm nội tỉnh: ô nhiễm môi trường đất trong khu vực cố định, khôngcó khả năng phát tán các chất ô nhiễm sang các tỉnh, địa bàn khác thông qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nước ngầm, các dòng sông, suối;Xác định phạm vi ô nhiễm liên tỉnh: các chất ô nhiễm phát tán sang các tỉnh khác qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nước ngầm, các dòng sông, suối;
(6) Diện tích khu vực bị ô nhiễm (ha, m2);
(7) Nêu rõ thời gian khu vực sử dụng làm nơi sản xuất, kinh doanh (từ năm nào đến năm nào);
(8) Kết quả phân tích mẫu đất trong khu vực nếu có; so sánh với quy chuẩn kỹ thuật môi trường về chất lượng đất (vượt gấp bao nhiêu lần);
(9) Hiện trạng sở hữu đất (chủ sở hữu), hiện trạng quy hoạch sử dụng đất, mục đích chuyển đổi dự kiến;
(10) Ước tính có khoảng bao nhiêu hộ dân sống xung quanh với bán kính 1.000 m;
(11) Có/Không có phản ánh của báo chí, cộng đồng địa phương về việc khu vực bị ô nhiễm, ảnh hưởng đến sức khỏe người dân;
(12) Các thông tin địa phương cung cấp bổ sung nếu có.
III. THÔNG TIN VỀ CÁC KHU VỰC CÓ CƠ SỞ SẢN XUẤT ĐÃ ĐÓNG CỬA HOẶC DI DỜI
| TT | Tên điểm | Địa chỉ | Mô tả chung | Phân loại mức độ ô nhiễm. Đánh giá phạm vi ô nhiễm nội tỉnh/liên tỉnh | Diện tích | Thời gian sử dụng | Kết quả phân tích | Hiện trạng sở hữu, sử dụng đất | Dân cư xung quanh | Phản ánh | Ghi chú |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) |
Ghi chú:
(1) Số thứ tự;
(2) Tên các khu vực có cơ sở sản xuất đã đóng cửa hoặc di dời;
(3) Tên thôn/xóm, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thành phố;
(4) Thông tin về hiện trạng cơ sở sản xuất đã đóng cửa hoặc di dời và; loại hình sản xuất; quy mô, công suất (nếu có);
(5) Tổng điểm đánh giá các tiêu chí của khu vực bị ô nhiễm. Xác định phạm vi ô nhiễm nội tỉnh: ô nhiễm môi trường đất trong khu vực cố định, không có khả năng phát tán các chất ô nhiễm sang các tỉnh, địa bàn khác thông qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nước ngầm, các dòng sông, suối;
(6) Diện tích khu vực bị ô nhiễm (ha, m2
(7) Nêu rõ thời gian hoạt động (từ năm nào đến năm nào, thời gian đóng cửa, di dời);
(8) Kết quả phân tích mẫu đất trong khu vực (nếu có); so sánh với quy chuẩn kỹ thuật môi trường về chất lượng đất (vượt gấp bao nhiêu lần);
(9) Hiện trạng sở hữu đất (chủ sở hữu), hiện trạng quy hoạch sử dụng đất, mục đích chuyển đổi dự kiến;
(10) Ước tính có khoảng bao nhiêu hộ dân sống xung quanh với bán kính 1.000 m;
(11) Có/Không có phản ánh của báo chí, cộng đồng địa phương về việc khu vực bị ô nhiễm, ảnh hưởng đến sức khỏe người dân;
(12) Các thông tin địa phương cung cấp bổ sung nếu có.
Lưu ý: Khu vực có cơ sở sản xuất đã đóng cửa hoặc di dời thuộc một trong các loại hình sau: khai thác, chế biến khoáng sản độc hại, khoáng sản kim loại; chế biến khoáng sản có sử dụng hóa chất độc hại; sản xuất gang, thép, luyện kim (trừ cán, kéo, đúc từ phôi nguyên liệu); sản xuất hoá chất vô cơ cơ bản (trừ khí công nghiệp), phân bón vô cơ (trừ phối trộn, sang chiết, đóng gói), thuốc bảo vệ thực vật hóa học (trừ phối trộn, sang chiết); lọc, hóa dầu; nhiệt điện (trừ sử dụng khí, dầu DO); tái chế, xử lý chất thải rắn sinh hoạt, chất thải rắn công nghiệp thông thường, chất thải nguy hại; có công đoạn mạ, làm sạch bề mặt kim loại bằng hóa chất nguy hiểm; sản xuất pin, ắc quy.
IV. THÔNG TIN VỀ CÁC KHU VỰC Ô NHIỄM HÓA CHẤT, Ô NHIỄM THUỐC BẢO VỆ THỰC V
| TT | Tên điểm | Địa chỉ | Mô tả chung | Phân loại mức độ ô nhiễm. Đánh giá phạm vi ô nhiễm nội tỉnh/liên tỉnh | Diện tích | Thời gian sử dụng | Kết quả phân tích | Hiện trạng sở hữu, sử dụng đất | Dân cư xung quanh | Phản ánh | Ghi chú |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) |
(1) Số thứ tự;
(2) Tên các khu vực ô nhiễm hóa chất, ô nhiễm thuốc bảo vệ thực vật;
(3) Tên thôn/xóm, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thành phố;
(4) Thông tin về nguồn gốc, lịch sử hình thành và đặc điểm ô nhiễm,);
(5) Tổng điểm đánh giá các tiêu chí của khu vực bị ô nhiễm. Xác định phạm vi ô nhiễm nội tỉnh: ô nhiễm môi trường đất trong khu vực cố định, không có khả năng phát tán các chất ô nhiễm sang các tỉnh, địa bàn khác thông qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nước ngầm, các dòng sông, suối;
Xác định phạm vi ô nhiễm liên tỉnh: các chất ô nhiễm phát tán sang các tỉnh khác qua nước chảy tràn trên bề mặt, nước mặt, nước ngầm, các dòng sông, suối;
(6) Diện tích khu vực bị ô nhiễm (ha, m2);
(7) Nêu rõ thời gian hoạt động (từ năm nào đến năm nào);
(8) Kết quả phân tích mẫu đất trong khu vực nếu có; so sánh với quy chuẩn kỹ thuật môi trường về chất lượng đất (vượt gấp bao nhiêu lần);
(9) Hiện trạng sở hữu đất (chủ sở hữu), hiện trạng quy hoạch sử dụng đất, mục đích chuyển đổi dự kiến;
(10) Ước tính có khoảng bao nhiêu hộ dân sống xung quanh với bán kính 1.000 m;
(11) Có/Không có phản ánh của báo chí, cộng đồng địa phương về việc khu vực bị ô nhiễm, ảnh hưởng đến sức khỏe người dân;
(12) Các thông tin địa phương cung cấp bổ sung nếu có.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 90 mẫu Môi trường hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.