Mẫu CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 35 (Mẫu số 06 - Văn bản hợp nhất 31/VBHN-BNNPTNT của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
Mẫu: 06
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM35
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
(Được bãi bỏ)
| Mẫu: 07a | |
| CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM36 |
| CƠ QUAN THÚ Y | Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
| Số: …… /BB-TY | |
| …………., ngày …. tháng …. năm…... |
BIÊN BẢN KIỂM TRA VỆ SINH THÚ Y
(Áp dụng đối với cơ sở giết mổ động vật tập trung)
I. THÔNG TIN CHUNG:
Hôm nay, vào hồi …….........giờ ......., ngày .......... tháng …....... năm ..........................
Tại cơ sở: .…………..……………………………………………………….........….
Lĩnh vực hoạt động: ……………………………………………………………………
Tóm tắt hiện trạng cơ sở (theo Mẫu 02) kèm theo Biên bản này
Đại diện cơ sở………………………………………………………………………….
Chức vụ……………………………………….Số Căn cước: ..............………………..
Chúng tôi gồm:
1/ Ông/bà: .....................................................................Chức vụ:……………..……….
Là đại diện cơ quan thực hiện kiểm tra vệ sinh thú y: ………………………...
…………………………………………………………………………………………..
2/ Ông/bà: ..................................................................Chức vụ:……………………..….
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………
Điện thoại: .............................................................Fax: ………………………………..
3/ Ông/bà: .................................................................Chức vụ:…………………………
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………
| Điện thoại: .............................................................Fax: | ………………..………… |
Đã tiến hành kiểm tra điều kiện vệ sinh đối với cơ sở:………………………..
…………………………………………………………………………………………..
II. NHÓM CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ:
Nội dung và kết quả kiểm tra
Các chỉ tiêu đánh giá vệ sinh thú y theo quy định tại khoản 1 Điều 69 Luật Thú y và Quy chuẩn kỹ thuật liên quan
| Nhóm chỉ tiêu | Ðiều khoản tham chiếu | Chỉ tiêu đánh giá | Kết quả đánh giá | Diễn giải chỉ tiêu không đạt | |
| Đạt | Không đạt | ||||
| 1. Yêu cầu về cơ sở vật chất | Điểm b, c khoản 1 Điều 69 Luật Thú y; Phụ lục 1 QCVN 01-150:2017/ BNNPTNT | Thiết kế các khu vực riêng biệt để ngăn ngừa ô nhiễm chéo | [ ] | [ ] | |
| Trang thiết bị, dụng cụ cho việc giết mổ động vật phải bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y | [ ] | [ ] | |||
| 2. Yêu cầu về nước sử dụng | Điểm c khoản 1 Điều 69 Luật Thú y; QCVN 01-1:2018/BYT | Nước sử dụng cho việc giết mổ động vật phải bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y | [ ] | [ ] | |
| 3. Yêu cầu về xử lý chất thải | Điểm d khoản 1 Điều 69 Luật Thú y; Phụ lục 2 QCVN 01-150:2017/ BNNPTNT | Có hệ thống xử lý nước thải, chất thải bảo đảm an toàn dịch bệnh và theo quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường | [ ] | [ ] | |
| 4. Yêu cầu đối với người tham gia giết mổ | Điểm đ khoản 1 Điều 69 Luật Thú y | Người trực tiếp tham gia giết mổ động vật phải tuân thủ quy định về sức khỏe và thực hiện các quy trình vệ sinh trong quá trình giết mổ. | [ ] | [ ] | |
| 5. Yêu cầu về đối tượng kiểm tra vệ sinh thú y | Phụ lục 1 QCVN 01-150:2017/ BNNPTNT | Yêu cầu vệ sinh đối với dụng cụ, thiết bị sau khi làm sạch, khử trùng | [ ] | [ ] | |
| Yêu cầu về chỉ tiêu vi sinh vật và ký sinh trùng đối với thân thịt | [ ] | [ ] | |||
| Tổng số chỉ tiêu được đánh giá: 7/7 chỉ tiêu | Kết quả: | ||||
Ghi chú: Kết quả là số chỉ tiêu đạt yêu cầu trên tổng số chỉ tiêu được đánh giá; riêng nhóm
chỉ tiêu số “5. Yêu cầu về đối tượng kiểm tra vệ sinh thú y”, tất cả chỉ tiêu đánh giá bắt buộc phải “Đạt”.
III. LẤY MẪU (kèm theo Biên bản lấy mẫu):
Thông tin về mẫu lấy (nếu chưa có trong Biên bản lấy mẫu)
IV. Ý KIẾN CỦA ĐOÀN KIỂM TRA:
1. Nhận xét về điều kiện bảo đảm vệ sinh thú y của cơ sở được kiểm tra:
2. Đề xuất Kết quả đánh giá cơ sở:
V. Ý KIẾN CỦA ĐẠI DIỆN CƠ SỞ:
| ........., ngày tháng năm | .........., ngày tháng năm |
| ĐẠI DIỆN CƠ SỞ ĐƯỢC KIỂM TRA | TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA |
| (Ký, ghi rõ họ tên) | (Ký, ghi rõ họ tên) |
| Mẫu: 07b | |
| CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM37 |
| CƠ QUAN THÚ Y | Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
| Số: …… /BB-TY | |
| …………., ngày …. tháng …. năm…... |
BIÊN BẢN KIỂM TRA VỆ SINH THÚ Y
(Áp dụng đối với cơ sở xét nghiệm, chẩn đoán bệnh động vật; cơ sở phẫu thuật động vật)
I. THÔNG TIN CHUNG:
Hôm nay, vào hồi …….........giờ ......., ngày .......... tháng …....... năm ..........................
Tại cơ sở: .…………..……………………………………………………….........….
Lĩnh vực hoạt động: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Tóm tắt hiện trạng cơ sở (theo Mẫu 02) kèm theo Biên bản này
Đại diện cơ sở………………………………………………………………………….
Chức vụ……………………………………….Số Căn cước:..............………………..
Chúng tôi gồm:
1/ Ông/bà: .....................................................................Chức vụ:……………..……….
Là đại diện cơ quan thực hiện kiểm tra vệ sinh thú y: ………………………...
…………………………………………………………………………………………..
2/ Ông/bà: ..................................................................Chức vụ:……………………..….
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………
Điện thoại: .............................................................Fax: ………………………………..
3/ Ông/bà: .................................................................Chức vụ:…………………………
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………
| Điện thoại: .............................................................Fax: | ………………..………… |
| Đã tiến hành kiểm tra điều kiện vệ sinh đối với cơ sở: | |
| II. NHÓM CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ: | |
| Nội dung và kết quả kiểm tra |
Các chỉ tiêu đánh giá vệ sinh thú y theo quy định tại Điều 73 Luật Thú y
| Nhóm chỉ tiêu | Ðiều khoản tham chiếu | Chỉ tiêu đánh giá | Kết quả đánh giá | Diễn giải chỉ tiêu không đạt | |
| Đạt | Không đạt | ||||
| 1. Yêu cầu về địa điểm | Điểm a khoản 1 Điều 73 Luật Thú y | 1. Cơ sở xét nghiệm, chẩn đoán bệnh động vật | |||
| Cách biệt với khu dân cư | [ ] | [ ] | |||
| Cách biệt với các công trình công cộng | [ ] | [ ] | |||
| 2. Yêu cầu về thiết kế, bố trí cơ sở | Điểm c khoản 1 Điều 73 Luật Thú y | Có nơi riêng biệt để nuôi giữ động vật | [ ] | [ ] | |
| 3. Yêu cầu đối với cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ, hóa chất | Điểm b khoản 1 Điều 73 Luật Thú y | Cơ sở vật chất phù hợp | [ ] | [ ] | |
| Trang thiết bị, dụng cụ phù hợp | [ ] | [ ] | |||
| Hóa chất phù hợp | [ ] | [ ] | |||
| 4. Xử lý chất thải | Điểm d khoản 1 Điều 73 Luật Thú y | Có biện pháp thu gom, xử lý nước thải, chất thải bảo đảm an toàn dịch bệnh và theo quy định pháp luật về bảo vệ môi trường | [ ] | [ ] | |
| Tổng số chỉ tiêu được đánh giá: 7/7 chỉ tiêu | Kết quả: | ||||
| Nhóm chỉ tiêu | Ðiều khoản tham chiếu | Chỉ tiêu đánh giá | Kết quả đánh giá | Diễn giải chỉ tiêu không đạt | |
| Đạt | Không đạt | ||||
| 1. Yêu cầu về địa điểm | Điểm a khoản 2 Điều 73 Luật Thú y | 2. Cơ sở phẫu thuật động vật | |||
| Có đủ diện tích | [ ] | [ ] | |||
| 2. Yêu cầu về thiết kế, bố trí cơ sở | Điểm c khoản 2 Điều 73 Luật Thú y | Có nơi nhốt giữ động vật trước và sau phẫu thuật | [ ] | [ ] | |
| 3. Yêu cầu đối với cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ, hóa chất | Điểm a khoản 2 Điều 73 Luật Thú y | Có đủ cơ sở vật chất kỹ thuật | [ ] | [ ] | |
| Trang thiết bị, dụng cụ phù hợp | [ ] | [ ] | |||
| Hóa chất phù hợp | [ ] | [ ] | |||
| 4. Xử lý chất thải | Điểm c khoản 2 Điều 73 Luật Thú y | Có biện pháp thu gom, xử lý nước thải, chất thải bảo đảm an toàn dịch bệnh và theo quy định pháp luật về bảo vệ môi trường | [ ] | [ ] | |
| Tổng số chỉ tiêu được đánh giá: 6/6 chỉ tiêu | Kết quả: | ||||
Ghi chú: Kết quả là số chỉ tiêu đạt yêu cầu trên tổng số chỉ tiêu được đánh giá.
III. LẤY MẪU (kèm theo Biên bản lấy mẫu)
Thông tin về mẫu lấy (nếu chưa có trong Biên bản lấy mẫu)
IV. Ý KIẾN CỦA ĐOÀN KIỂM TRA:
1. Nhận xét về điều kiện bảo đảm vệ sinh thú y của cơ sở được kiểm tra:
2. Đề xuất Kết quả đánh giá cơ sở:
V. Ý KIẾN CỦA ĐẠI DIỆN CƠ SỞ:
| ........., ngày tháng năm | .........., ngày tháng năm |
| ĐẠI DIỆN CƠ SỞ ĐƯỢC KIỂM TRA | TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA |
| (Ký, ghi rõ họ tên) | (Ký, ghi rõ họ tên) |
| Mẫu: 07c | |
| CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM38 |
| CƠ QUAN THÚ Y | Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
| Số: …… /BB-TY | |
| …………., ngày …. tháng …. năm…... |
BIÊN BẢN KIỂM TRA VỆ SINH THÚ Y
(Áp dụng đối với cơ sở sản xuất nguyên liệu thức ăn chăn nuôi có nguồn gốc động vật và các sản phẩm động vật khác không sử dụng làm thực phẩm; cơ sở sơ chế, chế biến động vật, sản phẩm động vật để kinh doanh)
I. THÔNG TIN CHUNG:
Hôm nay, vào hồi …….........giờ ......., ngày .......... tháng …....... năm ..........................
Tại cơ sở: .…………..……………………………………………………….........….
Lĩnh vực hoạt động: ……………………………………………………………………
Tóm tắt hiện trạng cơ sở (theo Mẫu 02) kèm theo Biên bản này
Đại diện cơ sở………………………………………………………………………….
Chức vụ……………………………………….Số Căn cước: ..............………………..
Chúng tôi gồm:
1/ Ông/bà: .....................................................................Chức vụ:……………..……….
Là đại diện cơ quan thực hiện kiểm tra vệ sinh thú y: ………………………...
…………………………………………………………………………………………..
2/ Ông/bà: ..................................................................Chức vụ:……………………..….
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………
Điện thoại: .............................................................Fax: ………………………………..
3/ Ông/bà: .................................................................Chức vụ:………………………..
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………
| Điện thoại: .............................................................Fax: | ………………..………… |
| Đã tiến hành kiểm tra điều kiện vệ sinh đối với cơ sở: | |
| II. NHÓM CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ: | |
| Nội dung và kết quả kiểm tra |
Các chỉ tiêu đánh giá vệ sinh thú y theo quy định tại khoản 3 Điều 69 Luật Thú y và
Quy chuẩn kỹ thuật tương ứng.
| Nhóm chỉ tiêu | Ðiều khoản tham chiếu | Chỉ tiêu đánh giá | Kết quả đánh giá | Diễn giải chỉ tiêu không đạt | |
| Đạt | Không đạt | ||||
| 1. Yêu cầu về địa điểm | Điểm a khoản 3 Điều 69 Luật Thú y | Có địa điểm, diện tích thích hợp | [ ] | [ ] | |
| Có khoảng cách an toàn đối với nguồn gây độc hại, ô nhiễm và các yếu tố gây hại khác | [ ] | [ ] | |||
| 2. Yêu cầu về thiết kế, bố trí cơ sở | Điểm b khoản 3 Điều 69 Luật Thú y | Thiết kế các khu vực riêng biệt để ngăn ngừa ô nhiễm chéo | [ ] | [ ] | |
| 3. Yêu cầu đối với trang thiết bị, dụng cụ, nước | Điểm c, d khoản 3 Điều 69 Luật Thú y QCVN 01-1:2018/BYT | Trang thiết bị, dụng cụ bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y | [ ] | [ ] | |
| Có đủ nước đạt quy chuẩn kỹ thuật phục vụ cho việc sơ chế, chế biến sản phẩm động vật | [ ] | [ ] | |||
| 4. Xử lý chất thải | Điểm đ khoản 3 Điều 69 Luật Thú y | Có hệ thống xử lý nước thải, chất thải bảo đảm an toàn dịch bệnh và theo quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường | [ ] | [ ] | |
| 5. Quy trình sản xuất | Điểm e khoản 3 Điều 69 Luật Thú y | Quy trình sơ chế, chế biến phải bảo đảm sản phẩm không bị ô nhiễm chéo, tiếp xúc với các yếu tố gây ô nhiễm hoặc độc hại | [ ] | [ ] | |
| 6. Người trực tiếp tham gia sản xuất | Điểm g khoản 3 Điều 69 Luật Thú y | Người trực tiếp tham gia sơ chế, chế biến sản phẩm động vật phải tuân thủ quy định về sức khỏe và thực hiện quy trình vệ sinh trong quá trình sơ chế, chế biến | [ ] | [ ] | |
| Tổng số chỉ tiêu được đánh giá: 8/8 chỉ tiêu | Kết quả: | ||||
Ghi chú: Kết quả là số chỉ tiêu đạt yêu cầu trên tổng số chỉ tiêu được đánh giá
III. LẤY MẪU (kèm theo Biên bản lấy mẫu)
Thông tin về mẫu lấy (nếu chưa có trong Biên bản lấy mẫu)
IV. Ý KIẾN CỦA ĐOÀN KIỂM TRA:
1. Nhận xét về điều kiện bảo đảm vệ sinh thú y của cơ sở được kiểm tra:
2. Đề xuất Kết quả đánh giá cơ sở:
V. Ý KIẾN CỦA ĐẠI DIỆN CƠ SỞ:
| ........., ngày tháng năm | .........., ngày tháng năm |
| ĐẠI DIỆN CƠ SỞ ĐƯỢC KIỂM TRA | TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA |
| (Ký, ghi rõ họ tên) | (Ký, ghi rõ họ tên) |
| Mẫu: 07d | |
| CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM39 |
| CƠ QUAN THÚ Y | Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
| Số: …… /BB-TY | |
| …………., ngày …. tháng …. năm…... |
BIÊN BẢN KIỂM TRA VỆ SINH THÚ Y
(Áp dụng đối với cơ sở kinh doanh sản phẩm động vật)
I. THÔNG TIN CHUNG:
Hôm nay, vào hồi …….........giờ ......., ngày .......... tháng …....... năm ..........................
Tại cơ sở: .…………..……………………………………………………….........….
Lĩnh vực hoạt động: ……………………………………………………………………
Tóm tắt hiện trạng cơ sở (theo Mẫu 02) kèm theo Biên bản này
Đại diện cơ sở………………………………………………………………………….
Chức vụ……………………………………….Số Căn cước: .............………………..
Chúng tôi gồm:
1/ Ông/bà: .....................................................................Chức vụ:……………..……….
Là đại diện cơ quan thực hiện kiểm tra vệ sinh thú y: ………………………...
…………………………………………………………………………………………..
2/ Ông/bà: ..................................................................Chức vụ:……………………..….
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………
Điện thoại: .............................................................Fax: ………………………………..
3/ Ông/bà: .................................................................Chức vụ:…………………………
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………
| Điện thoại: .............................................................Fax: | ………………..………… |
| Đã tiến hành kiểm tra điều kiện vệ sinh đối với cơ sở: | |
| II. NHÓM CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ: | |
| Nội dung và kết quả kiểm tra |
Các chỉ tiêu đánh giá vệ sinh thú y theo quy định tại khoản 1 Điều 72 Luật Thú y
| Nhóm chỉ tiêu | Ðiều khoản tham chiếu | Chỉ tiêu đánh giá | Kết quả đánh giá | Diễn giải chỉ tiêu không đạt | |
| Đạt | Không đạt | ||||
| 1. Yêu cầu về phương tiện, vật dụng | Điểm a khoản 1 Điều 72 Luật Thú y | Phương tiện bày bán, vật dụng chứa đựng sản phẩm động vật phải được làm bằng vật liệu không gỉ, không làm ảnh hưởng xấu đến chất lượng sản phẩm, dễ vệ sinh, khử trùng, tiêu độc | [ ] | [ ] | |
| 2. Yêu cầu về bảo quản | Điểm b, d khoản 1 Điều 72 Luật Thú y | Có biện pháp bảo quản thích hợp để sản phẩm động vật không bị mất an toàn thực phẩm, biến chất | [ ] | [ ] | |
| Kho, thiết bị bảo quản sản phẩm động vật phải tuân thủ các quy định theo tiêu chuẩn kỹ thuật tương ứng | [ ] | [ ] | |||
| 3. Yêu cầu vệ sinh, tiêu độc, khử trùng | Điểm c khoản 1 Điều 72 Luật Thú y | Địa điểm và vật dụng dùng trong kinh doanh sản phẩm động vật phải được vệ sinh sạch trước, trong và sau khi bán, định kỳ khử trùng, tiêu độc | [ ] | [ ] | |
| 4. Xử lý chất thải | Điểm đ khoản 1 Điều 72 Luật Thú y | Nước thải, chất thải trong quá trình kinh doanh sản phẩm động vật phải được xử lý bảo đảm an toàn dịch bệnh và theo quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường | [ ] | [ ] | |
| Tổng số chỉ tiêu được đánh giá: 5/5 chỉ tiêu | Kết quả: | ||||
Ghi chú: Kết quả là số chỉ tiêu đạt yêu cầu trên tổng số chỉ tiêu được đánh giá
III. LẤY MẪU (kèm theo Biên bản lấy mẫu)
Thông tin về mẫu lấy (nếu chưa có trong Biên bản lấy mẫu)
IV. Ý KIẾN CỦA ĐOÀN KIỂM TRA:
1. Nhận xét về điều kiện bảo đảm vệ sinh thú y của cơ sở được kiểm tra:
2. Đề xuất Kết quả đánh giá cơ sở:
V. Ý KIẾN CỦA ĐẠI DIỆN CƠ SỞ:
| ........., ngày tháng năm | .........., ngày tháng năm |
| ĐẠI DIỆN CƠ SỞ ĐƯỢC KIỂM TRA | TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA |
| (Ký, ghi rõ họ tên) | (Ký, ghi rõ họ tên) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.