Mẫu CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 33 (Mẫu số 02 - Văn bản hợp nhất 31/VBHN-BNNPTNT của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

Mẫu: 02

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM³³

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

……., ngày…… tháng….. năm……

MÔ TẢ TÓM TẮT VỀ CƠ SỞ

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên cơ sở:.........................................................................................................

2. Mã số (nếu có):.................................................................................................

3. Địa chỉ:..............................................................................................................

4. Điện thoại:…………………. Fax: …………… Email:..................................

5. Năm bắt đầu hoạt động:....................................................................................

II. TÓM TẮT HIỆN TRẠNG ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ

1. Nhà xưởng, trang thiết bị

- Tổng diện tích các khu vực sản xuất, kinh doanh/ hoạt động dịch vụ thú y........... m², trong đó:

+ Khu vực tiếp nhận nguyên liệu đầu vào/ tiếp nhận bệnh............................. m²

+ Khu vực sản xuất, kinh doanh/ tiêm phòng, khám chữa bệnh động vật: ....m²

+ Khu vực xét nghiệm, chẩn đoán bệnh động vật; ………………. m²

+ Khu vực phẫu thuật động vật: …………………………… m²

+ Khu vực / kho bảo quản thành phẩm/ Khu vực lưu giữ động vật ...............m²

+ Khu vực sản xuất, kinh doanh khác : .................................. m²

- Sơ đồ bố trí mặt bằng của cơ sở:

2. Trang thiết bị chính:

3. Hệ thống phụ trợ

- Nguồn nước đang sử dụng:

Nước máy công cộng ☐ Nước giếng khoan, ☐

nước mặt

Hệ thống xử lý: Có ☐ Không ☐

Phương pháp xử lý: ……………………………………………………………..

4. Hệ thống xử lý chất thải, nước thải

Cách thức thu gom, vận chuyển, xử lý:

…………………………………………………………………………………

5. Người sản xuất, kinh doanh :

- Tổng số: ……………………………… người, trong đó:

+ Lao động trực tiếp: ………………người.

+ Lao động gián tiếp: ………………người.

- Tình trạng sức khỏe người trực tiếp sản xuất, kinh doanh:

6. Vệ sinh nhà xưởng, trang thiết bị

- Tần suất làm vệ sinh:

- Nhân công làm vệ sinh: ……….. người; trong đó ………… của cơ sở và ………… đi thuê ngoài.

7. Danh mục các loại hóa chất, khử trùng sử dụng:

8. Hệ thống quản lý chất lượng đang áp dụng (HACCP, ISO,…..)

9. Những thông tin khác

Chúng tôi cam kết các thông tin nêu trên là đúng sự thật./.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM³⁴

quan Thú y

Độc lập -Tự do-Hạnh phúc

BIÊN BẢN LẤY MẪU XÉT NGHIỆM

Số: .............../BB-LM

Hôm nay, vào hồi ..……. giờ ….… phút, ngày..…......tháng.….....năm …….…........

Tại địa điểm:

…………………………………………………...…………….………………………

Chúng tôi gồm có:

1/ Ông/bà:.............................................................................Chức vụ: .….....................

Đơn vị công tác: ......................................................…...................................

2/ Ông/bà: .......................................……………………....... là chủ cơ sở hoặc chủ lô hàng (hoặc người đại diện); Số căn cước:……………………………………………

Tên cơ sở:………………………………………………………………......................

Địa chỉ: ...................................................................................…..................................

Điện thoại: .................................................... Fax: ................................. Email: .....………….............................

Tôi, người lấy mẫu đã tiến hành lấy mẫu sau đây để xét nghiệm:

1. Mẫu trang thiết bị, dụng cụ, điều kiện môi trường

2. Mẫu nước dùng cho sản xuất, nước thải

3. Mẫu động vật, sản phẩm động vật

Tình trạng động vật, sản phẩm động vật:

....................……………........…....................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

4. Chỉ tiêu kiểm tra

a) Chỉ tiêu vi sinh vật:...................................................................................................

........................................................................................................................................

b) Chỉ tiêu tồn dư thuốc thú y, chất cấm hoặc chỉ tiêu lý, hóa khác:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Thời gian trả lời kết quả (dự kiến) vào ngày ……… tháng …… năm ……..

Biên bản này được lập thành 02 bản:

- 01 bản do cơ quan Thú y giữ;

- 01 bản do chủ cơ sở/chủ lô hàng hoặc người đại diện giữ.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập -Tự do-Hạnh phúc

BIÊN BẢN GHI NHẬN TÌNH TRẠNG VỆ SINH THÚ Y CỦA ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT

Số: ................/BB-VSTY

Hôm nay, vào hồi ……. giờ …… phút, ngày...........tháng..........năm ……......

Tại địa điểm: …………………………………………

Chúng tôi gồm có:

1/ Ông/bà: ....................................................................Chức vụ:

...….............................

Là cán bộ cơ quan Thú y: .....................................................…................. 2/ Ông/bà: .......................................…………...………........ là chủ cơ sở hoặc chủ lô hàng (hoặc người đại diện)

Địa chỉ: .............................................................…...........................................

Số điện thoại: ................................ Fax: .......................... Email:

..................................

Cùng nhau tiến hành kiểm tra vệ sinh thú y động vật, sản phẩm động vật: 1/ ……………………………………………… Số lượng:…..…………………...; Khối lượng: ..…...............................

2/ ……………………………………………….. Số lượng:…..……….………….; Khối lượng: ..…...........................

3/ ……………………………………………… Số lượng:…..…………………...; Khối lượng: ..…...............................

4/ ……………………………………………… Số lượng:…..…………………...; Khối lượng: ..…...............................

Phương pháp kiểm tra vệ sinh thú y động vật, sản phẩm động vật:

........….............................…………...............................................................................

.......................................................................................................................................

......................................................................................…..............................................

....................................................................................................................................

Tình trạng vệ sinh thú y động vật, sản phẩm động vật:

..............................…………………….…..……...........................................................

......................................................................................................................................

........................................................................................................................................

..............................................................................................................…......................

Kết luận:

……………………………………………………………………...………………….

...........................................................................................................….........................

........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Ý kiến của chủ cơ sở, chủ lô hàng (hoặc người đại diện):

........................................…….….............................................................................

........................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Biên bản này lập thành 02 bản: 01 bản do cơ quan Thú y, 01 bản do chủ cơ sở, chủ lô hàng hoặc người đại diện giữ