Mẫu công bố thông tin về kết quả chuyển đổi trái phiếu thành cổ phiếu (Mẫu số 4.1 - Thông tư 122/2020/TT-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu số 4.1. Công bố thông tin về kết quả chuyển đổi trái phiếu thành cổ phiếu

TÊN DOANH NGHIỆP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ...

..., ngày tháng năm ...

V/v Công bố thông tin về kết quả chuyển đổi trái phiếu thành cổ phiếu

Kính gửi: ...

Căn cứ quy định tại Thông tư số 122/2020/TT-BTC ngày 31 tháng 12 năm 2020 của Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ công bố thông tin và báo cáo theo quy định của Nghị định số 153/2020/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ quy định về chào bán, giao dịch trái phiếu doanh nghiệp riêng lẻ tại thị trường trong nước và chào bán trái phiếu doanh nghiệp ra thị trường quốc tế, (...tên Doanh nghiệp phát hành...) công bố thông tin kết quả chuyển đổi trái phiếu thành cổ phiếu như sau:

1. Thông tin doanh nghiệp

- Tên doanh nghiệp:

- Địa chỉ trụ sở chính, số điện thoại, số fax giao dịch, địa chỉ thư điện tử:

- Loại hình doanh nghiệp:

- Lĩnh vực hoạt động kinh doanh chính:

2. Kết quả thực hiện chuyển đổi

2.1. Thông tin trái phiếu thực hiện chuyển đổi

- Mã trái phiếu được chuyển đổi:

- Mệnh giá:

- Đồng tiền phát hành:

- Kỳ hạn:

- Ngày phát hành:

- Khối lượng trái phiếu phát hành:

- Thị trường phát hành (trong trường hợp phát hành ra thị trường quốc tế):

2.2. Kết quả thực hiện chuyển đổi

- Ngày chốt danh sách trái chủ:
- Ngày thực hiện chuyển đổi:
- Số lượng trái phiếu được chuyển đổi:
- Tổng khối lượng trái phiếu được chuyển đổi theo mệnh giá trái phiếu:
- Thời gian lưu ký, niêm yết, giao dịch trái phiếu chuyển đổi:
- Các văn bản đề nghị lưu ký, niêm yết, giao dịch (nếu có).

Chúng tôi cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung, tính chính xác của thông tin công bố nêu trên./.

Nơi nhận:

- ...

- Lưu: ...

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)