Mẫu bản xác nhận của nhà đầu tư cá nhân trước khi mua trái phiếu (Mẫu số 05 - Nghị định 200/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 05. Bản xác nhận của nhà đầu tư cá nhân trước khi mua trái phiếu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_______________________

Kính gửi: .........................................

- Tên doanh nghiệp phát hành trái phiếu/Tên tổ chức cung cấp dịch vụ đấu thầu, bảo lãnh, đại lý phát hành trái phiếu (đối với mua trái phiếu trên thị trường sơ cấp)

- Tên công ty chứng khoán nơi nhà đầu tư thực hiện giao dịch (đối với mua trái phiếu trên thị trường thứ cấp)

Tên tôi là: .........................................

Ngày tháng năm sinh: .........................................Giới tính:.........................................

Số CCCD/Hộ chiếu: ......................Ngày cấp: ......................................... Nơi cấp:.....................

Nơi ở hiện tại:.........................................

Điện thoại liên hệ:..................................................................................

Trên cơ sở nội dung thỏa thuận về việc mua/bán trái phiếu (mã trái phiếu) của (tên doanh nghiệp phát hành) phát hành ngày, tôi xác nhận các nội dung sau đây:

1. Tôi là nhà đầu tư được mua, giao dịch trái phiếu doanh nghiệp chào bán riêng lẻ thuộc một hoặc một số trường hợp sau:

□ Cá nhân là nhà đầu tư chiến lược đáp ứng tiêu chí và nằm trong danh sách nhà đầu tư chiến lược được Đại hội đồng cổ đông doanh nghiệp phát hành thông qua (kèm theo Nghị quyết của Đại hội đồng cổ đông số...ngày.... của (tên doanh nghiệp phát hành));

□ Cá nhân có chứng chỉ hành nghề chứng khoán theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 11 Luật Chứng khoán số 54/2019/QH14 (nêu rõ loại chứng chỉ, số, ngày cấp, hiệu lực)

□ Cá nhân nắm giữ danh mục chứng khoán niêm yết, đăng ký giao dịch có giá trị là.....................tỷ đồng, đáp ứng giá trị tối thiểu là 02 tỷ đồng theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 11 Luật Chứng khoán số 54/2019/QH14 (kèm theo văn bản xác nhận đáp ứng quy định tại điểm b khoản 2 Điều 9 Nghị định số 200/2026/NĐ-CP);

□ Cá nhân có thu nhập chịu thuế năm .... (năm liền trước năm mua trái phiếu) là........................ tỷ đồng theo hồ sơ khai thuế đã nộp cho cơ quan thuế hoặc chứng từ khấu trừ thuế của tổ chức, cá nhân chi trả, đáp ứng mức thu nhập chịu thuế tối thiểu là 01 tỷ đồng theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 11 Luật Chứng khoán số 54/2019/QH14 (kèm theo tài liệu xác nhận theo quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số 155/2020/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 2 Điều 1 Nghị định số 245/2025/NĐ-CP).

2. Tôi đã tiếp cận và đọc đầy đủ nội dung công bố thông tin về:

(i) Đợt chào bán trái phiếu (mã trái phiếu) do (Tên doanh nghiệp phát hành trái phiếu/Tên tổ chức cung cấp dịch vụ đấu thầu, bảo lãnh, đại lý phát hành trái phiếu) (đối với mua trái phiếu trên thị trường sơ cấp) cung cấp (nêu cụ thể tên người đại diện tổ chức, địa chỉ, thông tin liên lạc, chức danh)

Hoặc

(ii) Trái phiếu (mã trái phiếu) do (Tên tổ chức/cá nhân sở hữu trái phiếu/ công ty chứng khoán nơi nhà đầu tư thực hiện giao dịch) cung cấp (đối với mua trái phiếu trên thị trường thứ cấp) (nêu cụ thể tên người đại diện tổ chức/cá nhân sở hữu trái phiếu, địa chỉ, thông tin liên lạc, chức danh người đại diện cho tổ chức).

Các hồ sơ tiếp cận bao gồm:

- Bản công bố thông tin trước đợt chào bán trái phiếu theo quy định tại khoản 1 Điều 29 Nghị định số 200/2026/NĐ-CP và các văn bản hướng dẫn, gồm……..;

- Phương án phát hành trái phiếu theo quy định tại Điều 10 Nghị định số 200/2026/NĐ-CP, gồm:.........................................;

- Các hồ sơ chào bán trái phiếu theo quy định tại Nghị định 200/2026/NĐ-CP, gồm................;

- Các nội dung công bố thông tin định kỳ của doanh nghiệp phát hành theo quy định tại Nghị định số 200/2026/NĐ-CP, gồm .........................................;

(Liệt kê đầy đủ các tài liệu, hồ sơ đã đọc)

3. Sau khi tiếp cận thông tin và các tài liệu, hồ sơ về trái phiếu (mã trái phiếu), tôi xác nhận:

3.1. Tôi đã hiểu thông tin về trái phiếu dự kiến mua theo các thông tin, hồ sơ tiếp cận, bao gồm:

a) Doanh nghiệp phát hành là .........................................(mã số đăng ký doanh nghiệp:…..), đang hoạt động trong lĩnh vực...

b) Về tình hình tài chính của doanh nghiệp: Nêu rõ thông tin tìm hiểu về vốn, tài sản, hệ số dư nợ vay của doanh nghiệp là......................................... tỷ lệ đảm bảo an toàn tài chính, an toàn hoạt động theo quy định của pháp luật chuyên ngành.

c) Về mục đích phát hành trái phiếu:

- Mục đích phát hành trái phiếu của doanh nghiệp là..........................................

- Trường hợp mục đích phát hành trái phiếu là cho dự án đầu tư thì nêu rõ tình trạng pháp lý (trong đó nêu cụ thể về cấp có thẩm quyền phê duyệt dự án, tình trạng pháp lý của dự án, tổng mức đầu tư của dự án, các rủi ro đầu tư của dự án, tình hình triển khai dự án (thời gian thực hiện dự án, dự kiến tiến độ giải ngân)) và các rủi ro đầu tư của dự án. Trường hợp mục đích phát hành trái phiếu để cơ cấu lại các khoản nợ thì nêu rõ các khoản nợ được cơ cấu (trong đó nêu cụ thể về chủ nợ, giá trị, kỳ hạn, mục đích vay nợ, tiến độ dự kiến thanh toán các khoản nợ).

d) Kế hoạch sử dụng vốn thu được từ đợt chào bán trái phiếu của doanh nghiệp là nghiệp là.........................................; Kế hoạch sử dụng nguồn vốn thu được từ đợt chào bán trái phiếu tạm thời nhàn rỗi (trong trường hợp giải ngân theo tiến độ) là.........................................;

đ) Phương án bố trí nguồn và phương thức thanh toán lãi, gốc trái phiếu của doanh nghiệp là.........................................

e) Trái phiếu có/không có tài sản đảm bảo. Tài sản đảm bảo có giá trị.......................................... Đã được đăng ký giao dịch bảo đảm tại số ký hiệu là......................................... ;

g) Về điều kiện, điều khoản khác của trái phiếu: Lãi suất, kỳ hạn của trái phiếu là..............;

h) Các cam kết của doanh nghiệp phát hành là ......................................... ;

i) Đối tượng chào bán trái phiếu (mã trái phiếu) theo phương án phát hành trái phiếu của doanh nghiệp quy định tại......................................... (điều khoản) Nghị định số 200/2026/NĐ-CP. (Tên nhà đầu tư mua trái phiếu) là đối tượng nhà đầu tư ... nên được mua và giao dịch trái phiếu (mã trái phiếu) ......................theo quy định;

k) Đại diện người sở hữu trái phiếu là ......................................... (nếu có);

l) Các thông tin khác về trái phiếu bao gồm:......................................................;

Trên cơ sở tìm hiểu kỹ các thông tin về trái phiếu dự kiến mua theo các thông tin, hồ sơ tiếp cận nêu trên, tôi đánh giá doanh nghiệp phát hành (nêu cụ thể đánh giá của nhà đầu tư về khả năng trả được đầy đủ, đúng hạn lãi, gốc trái phiếu của doanh nghiệp).

3.2. Tôi hiểu rõ việc đầu tư vào trái phiếu (mã trái phiếu) có thể phát sinh các rủi ro sau: (nêu rõ các rủi ro liên quan đến việc đầu tư trái phiếu).

3.3. Tôi đã hiểu rõ rằng:

a) Trái phiếu (mã trái phiếu) là trái phiếu doanh nghiệp chào bán theo phương thức riêng lẻ.

b) Trái phiếu (mã trái phiếu) do doanh nghiệp phát hành theo nguyên tắc tự vay, tự trả và tự chịu trách nhiệm về hiệu quả sử dụng vốn và đảm bảo khả năng trả nợ. Nhà nước KHÔNG đảm bảo việc doanh nghiệp phát hành trái phiếu thanh toán đầy đủ, đúng hạn lãi, gốc trái phiếu khi đến hạn và các quyền khác cho nhà đầu tư.

4. Trên cơ sở hiểu rõ và tuân thủ đầy đủ quy định của pháp luật về đối tượng nhà đầu tư, giao dịch trái phiếu doanh nghiệp riêng lẻ, trên cơ sở tìm hiểu kỹ thông tin và đánh giá lợi ích, rủi ro của việc mua trái phiếu nêu trên, tôi quyết định mua trái phiếu cho chính mình và sử dụng nguồn tiền hợp pháp để mua trái phiếu. Tôi tự chịu trách nhiệm về quyết định đầu tư của mình và tự chịu các rủi ro phát sinh trong việc đầu tư, giao dịch trái phiếu.

..., ngày... tháng.... năm ....

Nhà đầu tư

(Ký, ghi rõ họ tên)

______________________

Xác nhận của tổ chức/cá nhân cung cấp thông tin về trái phiếu theo điểm 2 nêu trên về việc đã cung cấp đủ hồ sơ, thông tin cho nhà đầu tư

1. (Tên doanh nghiệp phát hành trái phiếu/Tên tổ chức cung cấp dịch vụ đấu thầu, bảo lãnh, đại lý phát hành trái phiếu) (đối với mua trái phiếu trên thị trường sơ cấp) cung cấp (nêu cụ thể tên doanh nghiệp, địa chỉ doanh nghiệp, điện thoại liên hệ và tên người đại diện tổ chức, căn cước công dân, chức danh thông tin liên lạc)

(Ngày/tháng, năm; ký, đóng dấu)

Hoặc

2. (Tên nhà đầu tư sở hữu trái phiếu/công ty chứng khoán nơi nhà đầu tư thực hiện giao dịch) (đối với mua trái phiếu trên thị trường thứ cấp) (nêu cụ thể tên nhà đầu tư sở hữu trái phiếu, địa chỉ, điện thoại liên hệ; đối với nhà đầu tư cá nhân, nêu thêm căn cước công dân; đối với nhà đầu tư tổ chức nêu thêm tên người đại diện tổ chức, căn cước công dân, chức danh thông tin liên lạc).

(Ngày/tháng, năm; ký; đóng dấu đối với tổ chức (nếu có))

___________________________

Xác nhận của tổ chức đã xác nhận tư cách nhà đầu tư tại điểm 1 nêu trên:

1. (Tên doanh nghiệp phát hành trái phiếu/Tên công ty chứng khoán được ủy quyền) (đối với mua trái phiếu trên thị trường sơ cấp) xác nhận (nêu cụ thể tên doanh nghiệp, địa chỉ doanh nghiệp, điện thoại liên hệ và tên người đại diện doanh nghiệp, căn cước công dân, chức danh thông tin liên lạc).

Hoặc

2. (Tên công ty chứng khoán nơi nhà đầu tư thực hiện giao dịch) (đối với mua trái phiếu trên thị trường thứ cấp) xác nhận (nêu cụ thể tên doanh nghiệp, địa chỉ doanh nghiệp, điện thoại liên hệ và tên người đại diện doanh nghiệp, căn cước công dân, chức danh thông tin liên lạc).

(Ngày/tháng, năm; ký, đóng dấu)