Mẫu biên bản xác nhận vụ việc đột xuất bảo đảm an toàn giao thông (Mẫu số 5-D - Thông tư 44/2026/TT-BXD của Bộ Xây dựng)

Mẫu số 5-D

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN

XÁC NHẬN VỤ VIỆC ĐỘT XUẤT BẢO ĐẢM AN TOÀN GIAO THÔNG

Hôm nay, ngày ….. tháng……năm ………, tại……………………….........................

1. Thành phần tham dự:

- Ông/Bà: ……………............................

Chức vụ: ………………………...............

- Ông/Bà: ……………...........................

Chức vụ: ………………………...............

2. Thời gian, địa điểm, phương tiện phục vụ

- Thời gian: ................................................................................................................................

- Địa điểm: ................................................................................................................................

- Phương tiện thủy phục vụ (nếu có): ............... ; Mã MMSI của phương tiện thủy:................

- Phương tiện đường bộ phục vụ (nếu có): .................................................................................

3. Nội dung:

4. Kết luận: (Ghi rõ kết luận về nguyên nhân sự cố và phương án xử lý)

Biên bản được lập thành... bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ... bản.

CÁC THÀNH VIÊN THAM GIA

(Ký và ghi rõ họ tên)