Mẫu biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị đo âm lượng (Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 66/2026/VBHN-TT-BXD của Bộ Xây dựng)

Mẫu số 04. Biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị đo âm lượng

BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN
THIẾT BỊ ĐO ÂM LƯỢNG

Loại hình kiểm tra, xác nhận: □ Cấp mới □ Cấp lại □ Bổ sung, thay thế

Ngày kiểm tra: .........................................................................................................

Địa điểm kiểm tra: ...................................................................................................

I. Thông tin về thiết bị

1. Nhãn hiệu/Model: ................................................./..............................................

2. Số Serial/Phiên bản phần mềm: ......................................./…...............................

3. Dây chuyền số: ....................................................................................................

4. Năm sản xuất/ Năm sử dụng/Nước sản xuất: .................../.................../..............

5. Số GCN/thời hạn tem: ................................................./………………………

6. Tiêu chuẩn đáp ứng⁽¹⁾: □ ISO □ OIML □ IEC □ TCVN

II. Nội dung kiểm tra

A. Yêu cầu kỹ thuật thiết bị ⁽²⁾

B. Kiểm tra tình trạng hoạt động thiết bị

C. Yêu cầu về phần mềm điều khiển thiết bị

III. Tài liệu của thiết bị

IV. Diễn giải nội dung không đạt

….

V. Ghi nhận khác (nếu có)

….

VI. Kết luận chung⁽⁴⁾: □ Đạt yêu cầu □ Không đạt yêu cầu

Biên bản đã được thông qua và lập thành 03 bản, 01 bản lưu tại cơ sở đăng kiểm, 01 bản lưu tại Cục Đăng kiểm Việt Nam và 01 bản lưu tại Sở Xây dựng.

Hướng dẫn ghi:

⁽¹⁾ Đối chiếu với tài liệu của nhà sản xuất thiết bị;

⁽²⁾ Chỉ kiểm tra lần đầu (trừ trường hợp đánh giá cấp lại, đánh giá bổ sung dây chuyền);

⁽³⁾ Nếu kết quả kiểm tra đạt yêu cầu ghi “Đ”, không đạt ghi “KĐ”; không áp dụng ghi “/”;

⁽⁴⁾ Tích dấu “√” vào ô vuông tương ứng;

⁽⁵⁾ Tổ chức thành lập cơ sở đăng kiểm đối với kiểm tra, xác nhận lần đầu;

⁽⁶⁾ Trường hợp có nhiều người kiểm tra thì những ai tham gia vào quá trình kiểm tra, xác nhận sẽ cùng ký. Từng thành viên kiểm tra, xác nhận chịu trách nhiệm về kết quả kiểm tra, xác nhận về nội dung được phân công thực hiện;

⁽⁷⁾ Ghi theo yêu cầu quy định tại Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về cơ sở vật chất kỹ thuật và vị trí cơ sở đăng kiểm xe cơ giới, cơ sở kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy.

⁽⁸⁾ Ghi bổ sung các quy định Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về cơ sở vật chất kỹ thuật và vị trí cơ sở đăng kiểm xe cơ giới, cơ sở kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy.