Mẫu BBLM-NP-CKCL 15/2015/TT-BKHCN (Mẫu số 1 - Thông tư 15/2015/TT-BKHCN của Bộ Khoa học và Công nghệ)

 Mẫu 1. BBLM-NP-CKCL
15/2015/TT-BKHCN

BIÊN BẢN LẤY MẪU, NIÊM PHONG, BÀN GIAO MẪU 
VÀ CAM KẾT CHẤT LƯỢNG

Số: …………………

1. Tên, loại xăng dầu: …………………………………………………………….

2. Nguồn hàng (tên kho, bể cấp xăng dầu): ………………………………………

3. Phương pháp lấy mẫu:

□ lấy mẫu di động    □ lấy mẫu cục bộ    □ lấy mẫu bằng dụng cụ MMC

□ lấy mẫu tại vị trí cấp phát

4. Tiêu chuẩn công bố áp dụng: …………………………………………………

5. Tên khách hàng nhận xăng dầu: ……………………………………………...

6. Loại phương tiện vận chuyển, biển kiểm soát, tên doanh nghiệp vận chuyển:

……………………………………………………………………………………

7. Số niêm phong trên phương tiện vận chuyển: (ghi toàn bộ số niêm phong trên phương tiện vận chuyển) …………………………………………………………

8. Số mẫu lấy: 01 mẫu có mã số niêm phong ………………………., giao cho Bên vận chuyển bảo quản và bàn giao cho Bên nhận xăng dầu.

9. Mức chất lượng:

..... (tên thương nhân đầu mối/tổng đại lý) cam kết chất lượng mặt hàng xuất cho khách hàng ..... (kèm theo bình mẫu/chai mẫu có số niêm phong ……………..) phù hợp tiêu chuẩn công bố áp dụng số: ………………………… và yêu cầu kỹ thuật quy định tại quy chuẩn kỹ thuật quốc gia (đối với xăng dầu thuộc phạm vi điều chỉnh của QCVN).

……… (tên thương nhân đầu mối/tổng đại lý) chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã cam kết nêu trên.

Biên bản này được lập thành 03 bản, mỗi Bên (Bên giao xăng dầu, Bên vận chuyển và Bên nhận xăng dầu) lưu 01 bản và có giá trị pháp lý như nhau.