Mẫu BBLM (Mẫu số 1a - Thông tư 22/2013/TT-BKHCN của Bộ Khoa học và Công nghệ)

Mẫu 1a. BBLM

22/2013/TT-BKHCN

BIÊN BẢN LẤY MẪU

1. Tên, loại, mã ký hiệu vàng trang sức, mỹ nghệ: ................................................

2. Tên cửa hàng kinh doanh vàng trang sức, mỹ nghệ: ..........................................

3. Địa chỉ, điện thoại: .............................................................................................

4. Phương pháp lấy mẫu: ..................................................................................

5. Mục đích lấy mẫu:

□ kiểm tra lưu thông thị trường

□ mục đích khác:……….(các ghi chú cần thiết nếu có)………...….…………

6. Lượng mẫu lấy: ...........................................................................................

7. Số niêm phong tương ứng với các mẫu lấy: ....................................................

8. Mẫu lấy có gắn đá quý: □ Có □ Không

(Trường hợp mẫu lấy có gắn đá quý, đề nghị rõ loại đá quý (ví dụ: kim cương, saphia, ruby...), kích thước, khối lượng của đá quý và các đặc điểm nhận dạng cần thiết) ..............................................................................................................

9. Mô tả mẫu: (ghi nhận hình dáng, việc đóng mã ký hiệu, khối lượng khai báo, mã hàng...hoặc hình ảnh của mẫu)

10. Mẫu được yêu cầu trả lại nguyên trạng: □ Có □ Không

Yêu cầu cụ thể:..................................................................................................…

11. Thời gian lưu mẫu:............................................................................................

12. Phương pháp thử nghiệm: ................................................................................

Yêu cầu khác: ................................................Biên bản này được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ một bản và có giá trị pháp lý như nhau.

Trưởng đoàn

(ký, ghi rõ họ tên)

Người chứng kiến (ghi cụ thể họ tên, số chứng minh nhân dân hoặc tên cơ quan nếu có sự chứng kiến của đại diện cơ quan địa phương, công an...)