Mẫu BBLM-BGM-KTNP 15/2015/TT-BKHCN (Mẫu số 2 - Thông tư 15/2015/TT-BKHCN của Bộ Khoa học và Công nghệ)

Mẫu 2. BBLM-BGM-KTNP
15/2015/TT-BKHCN

BIÊN BẢN LẤY MẪU, BÀN GIAO MẪU 
VÀ KIỂM TRA NIÊM PHONG

Số: ……………………..

1. Tên, loại xăng dầu: ……………………………………………………………

2. Tên thương nhân xuất hàng: …………………………………………………

3. Số lượng xăng dầu nhập: …………………………………………………….

4. Tên doanh nghiệp vận chuyển: ………………………………………………

5. Loại phương tiện vận chuyển, biển kiểm soát: …………………………….

6. Số niêm phong trên phương tiện vận chuyển (ghi toàn bộ số niêm trên phương tiện vận chuyển): …………………………………………………………………

7. Số mẫu của Bên giao xăng dầu được chuyển theo phương tiện vận chuyển: 01 đơn vị mẫu. Số niêm phong trên bình mẫu (chai mẫu): ………………………….

8. Số mẫu lấy trước khi nhập hàng: 01 mẫu (không chia thành đơn vị mẫu). Số niêm phong bình mẫu (chai mẫu): ………………………………………………

Sau khi kiểm tra, hai bên thống nhất xác nhận các niêm phong trên phương tiện vận chuyển, bình mẫu (chai mẫu) do Bên giao xăng dầu gửi và bình mẫu (chai mẫu) lấy từ phương tiện vận chuyển trước khi nhập hàng còn nguyên vẹn, đủ niêm phong và các số niêm phong trùng với các số niêm phong được nêu trong Biên bản lấy mẫu, niêm phong, bàn giao mẫu và cam kết chất lượng số:.... ngày …. tháng …. năm …. của ….. (tên Bên giao xăng dầu).

Mẫu lưu tại ………. (tên Bên nhận xăng dầu) là mẫu đại diện trong trường hợp xảy ra tranh chấp về chất lượng.

Biên bản này được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ một bản và có giá trị pháp lý như nhau.