Mẫu bản khai đề nghị truy tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”. (Mẫu số 02/BMVNAH - Văn bản hợp nhất 13/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 02/BMVNAH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI

Đề nghị truy tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”

1. Phần khai về người thờ cúng bà mẹ

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...; tên gọi khác:...;
ngày, tháng, năm sinh:...;
Số định danh cá nhân...;
Quan hệ với bà mẹ:...;
Số điện thoại...;
Nơi cư trú:...;

2. Phần khai về bà mẹ

Họ, chữ đệm và tên: ...; tên gọi khác:...;
ngày, tháng, năm sinh:...;
Số định danh cá nhân (nếu có)...;
Nguyên quán hoặc quê quán:...
...;

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc nơi cư trú:...
...;

Ngày tháng năm hy sinh (nếu là liệt sĩ), từ trần:...
...tại...;

Thuộc trường hợp: (ghi theo các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 1 Pháp lệnh số 05/2012/UBTVQH13) ...gồm:

Tóm tắt về hoàn cảnh (về trường hợp bà mẹ tái giá; con nuôi; tình hình thân nhân; khi mẹ còn sống ở với ai)

...
...
...

Giấy tờ làm căn cứ xét duyệt, gồm:

- Bản sao được chứng thực từ Bằng “Tổ quốc ghi công”.
- Bản sao được chứng thực từ Giấy chứng nhận thương binh tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
- Giấy tờ khác có liên quan (nếu có): ...

Người kê khai cam đoan về lời khai trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

..., ngày... tháng... năm...

Xác nhận của UBND cấp xã nơi tiếp nhận bản khai
Nội dung khai và chữ ký trên bản khai là đúng.

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ

(Chữ ký, đóng dấu)

Họ và tên

..., ngày... tháng... năm...

NGƯỜI KÊ KHAI

(Ký, ghi rõ họ và tên)