Mẫu bản khai đề nghị tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”. (Mẫu số 01/BMVNAH - Văn bản hợp nhất 13/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)
Mẫu số 01/BMVNAH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI
Đề nghị tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:...; tên gọi khác:...;
ngày, tháng, năm sinh:...;
Số định danh cá nhân...;
Quê quán: ...;
Nơi cư trú:...
...;
Thuộc trường hợp: (ghi theo các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 1
Pháp lệnh số 05/2012/UBTVQH13)...gồm:
| TT | Họ và tên liệt sĩ; Họ và tên thương binh | Số Bằng TQGC; Số GCNTB-Tỷ lệ | Ngày cấp | Quan hệ với bà mẹ |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 |
Tóm tắt về hoàn cảnh (về trường hợp bà mẹ tái giá; con nuôi; tình hình
thân nhân; hiện mẹ sống với ai...)
Giấy tờ làm căn cứ xét duyệt, gồm:
- Bản sao được chứng thực từ Bằng “Tổ quốc ghi công”.
- Bản sao được chứng thực từ Giấy chứng nhận thương binh tỷ lệ suy giảm
khả năng lao động từ 81% trở lên.
- Giấy tờ khác có liên quan (nếu có):
...
Tôi cam đoan về lời khai trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai xin chịu hoàn
toàn trách nhiệm trước pháp luật.
..., ngày... tháng... năm...
Xác nhận của UBND cấp xã nơi tiếp nhận bản khai
Nội dung khai và chữ ký trên bản khai là đúng.
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký, đóng dấu)
Họ và tên
..., ngày... tháng... năm...
NGƯỜI KẾ KHAI
(Ký, ghi rõ họ và tên)
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Văn bản hợp nhất 13/VBHN-BQP
a) Bản khai đề nghị tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng” theo Mẫu số 01/BMVNAH Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này hoặc Bản khai đề nghị truy tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng” theo Mẫu số 02/BMVNAH Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.